اختلال بی خوابی

بی خوابی(insomnia) عبارت است ازاشکال درشروع یا دوام خواب.

بی خوابی شایع ترین نوع شکایت خواب بوده و ممکن است مدام یاگذرا باشد.

 مطالعات پیمایشی میزان شیوع یک ساله این اختلال را در افراد بزرگسال ۳۰ تا۴۵ درصد گزارش کرده اند.

در ادامه با کلینیک اعصاب و روان هیربد همراه باشید.

طبق تعریف DSM-5 اختلال بی خوابی عبارت است ازنارضایتی ازکیفیت یاکمیت خواب همراه بایک یاچند مورد ازعلایم زیر:

اشکال درشروع خواب،اشکال درتداوم خواب همراه بابیدارشدن های مکرر یا اشکال دربازگشت به خواب وسحرخیزی همراه با ناتوانی فرد برای به خواب رفتن.

امروزه مشخص شده است که بی خوابی میتواند اختلال مستقلی باشد.

درگذشته به پزشکان هشدار داده می شد که علت بی خوابی رادرمان کنند نه علایم را. دراین توصیه یک مفهوم ضمنی وجود داشت که بادرمان علت،مشکلات بی خوابی بهبود می یابد.

اماتجربه بالینی این رانشان نمی دهد.بنابراین درمان های موجود معطوف به تسکین و کنترل علایم هستند.

درگذشته اینطور استدلال می شد که اگربی خوابی مربوط به افسردگی باشد، درمان آن موجب پنهان شدن افسردگی شده درنتیجه در درمان افسردگی تداخل ایجاد می کند. به نظرنمیرسد این موضوع درست باشد.

ملاک های تشخیصی DSM-5 برای اختلال بی خوابی

A. شکایت اصلی مبنی برنارضایتی از کمیت یا کیفیت خواب، همراه با یک یا چند مورد از علائم زیر:

۱.اشکال در شروع خواب ( در کودکان این موضوع ممکن است به صورت دشواری شروع خواب بدون دخالت مراقب تظاهر کند).

۲. اشکال در حفظ خواب که با بیداری های مکرر یا مشکلات بازگشت به خواب پس از بیداری مشخص می‌شود( در کودکان این موضوع ممکن است به صورت دشواری بازگشت بخواب بدون مداخله مراقب تظاهر کند).

۳. بیدار شدن صبح زود همراه با ناتوانی در بازگشت به خواب.

B. این آشفتگی خواب باعث ناراحتی چشمگیر بالینی یا افت کارکردهای اجتماعی،شغلی،آموزشی،تحصیلی، رفتاری یا دیگر حوزه‌های کارکردی هم می گردد.

C. مشکل خواب دست کم سه شب در هفته روی می‌دهد.

D .مشکل خواب دست کم برای سه ماه وجود دارد

E مشکل خواب علی رغم فرصت مناسب برای خواب روی می دهد.

F. بی خوابی با دیگر اختلالات خواب- بیداری  توجیه نمی‌شود و منحصراً در طول اختلال مزبور روی نمی‌دهد ( مانند حمله خواب، یک اختلال خواب وابسته به تنفس، یک اختلال خواب- بیداری ریتم شبانه روزی، یک بد خوابی).

G. این بی خوابی مربوط به تاثیرات فیزیولوژیکی یک ماده( مانند سوء مصرف یک داروی پزشکی) نیست.

H. اختلالات روانشناختی و بیماری های طبی همراه، توضیح کافی برای شکایت اصلی بی خوابی را فراهم نمیکند.

مشخص کنید اگر:

همراه با اختلال روانشناختی غیر خواب، از جمله اختلالات مصرف مواد

همراه با سایر اختلالات طبی

همراه با یک اختلال خواب دیگر

مشخص کنید اگر:

دوره ای: علایم دست کم یک ماه اما کمتراز سه ماه دوام دارند.

پایدار: علائم سه ماه یا بیشتر دوام دارد.

راجعه: د‌و دوره( یا بیشتر) در یک بازه سه ساله وجود دارد.

توجه: بی خوابی حاد و کوتاه‌مدت ( یعنی علایم کمتر از سه ماه دوام دارند اما در دیگر موارد، تمام ملاک ها از نظر فراوانی، شدت، ناراحتی و یا تخریب عملکرد وجود دارند) باید به عنوان سایر اختلالات خواب معین کدگذاری شود.

از لحاظ توصیفی بی خوابی را می‌توان بر اساس نحوه تأثیر آن بر خواب طبقه بندی کرد (مثلا بی خوابی ابتدای خواب، بی خوابی تداوم خواب یا سحرخیزی).

بی خوابی را همچنین می‌توان بر حسب مدت آن تقسیم نمود ( مثلاً گذرا، کوتاه مدت و بلند مدت).

بر اساس پیمایش Gallup تقریباً یک سوم جمعیت ایالات متحده سالی چندین دوره بی خوابی جدی را تجربه می کند؛

اما در ۹ درصد جمعیت عمومی بی خوابی اختلالی مزمن محسوب می‌شود.

احتمال بروز تصادف وسایل نقلیه در افراد دچار بی خوابی مزمن دو برابر جمعیت عمومی است اما فقط ۵ درصد افراد دچار بی خوابی مزمن به دلیل بی خوابی به یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی مراجعه می کنند.

با این همه دست کم ۴۰ درصد افراد دچار بی خوابی مزمن با داروهای بدون نسخه، الکل یا هر دوی آنها اقدام به خوددرمانی می‌کنند.

بی خوابی کوتاه مدت معمولاً همراه با اضطراب است و یا عارضه ای از یک تجربه اضطراب انگیز یا انتظار یک تجربه اضطراب انگیز ( مثل امتحان یا مصاحبه شغلی)است.

در برخی افراد این نوع بی خوابی گذرا ممکن است با واکنش سوگ، فقدان عزیزان یا تقریبا هر تغییر یا استرس زندگی مربوط باشد.

عارضه احتمالاً جدی نیست، هرچند گاهی دوره روان پریشی یا افسردگی شدید با بی‌خوابی حاد شروع می‌شود.

این حالت معمولاً نیازی به درمان اختصاصی ندارد و در مواردی که استفاده از داروهای خواب آور جایز باشد، هم پزشک و هم بیمار باید بدانند که درمان دارویی کوتاه‌مدت خواهد بود و برخی علائم از جمله خود کوتاه مدت بی خوابی پس از قطع مصرف دارو دیده خواهد شد.

بی خوابی مداوم  نسبتاً شایع ترین نوع از اختلالات را تشکیل می‌دهد که در آنها مشکل عمده به خواب رفتن است و نه دوام خواب.

این نوع بی خوابی شامل دو مسئله است که گاهی قابل تفکیک اما غالباً به هم پیوسته است:

۱- اضطراب و تنش جسمانی شده

۲ -پاسخ تداعی شرطی

بیماران اغلب به جز بی خوابی شکایت واضح دیگری ندارند. آنها ممکن است خود اضطراب را حس نکنند، اما آنها را از طریق فیزیولوژیک تخلیه نمایند.

ممکن است شکایت عمده آنها را از افکار ترس آلود و تکرار شونده باشد که مانع از به خواب رفتن آنها می‌شود.

گاهی، ولی نه همیشه، بیمار اظهار می‌دارد بی خوابی اش در هنگام تعطیلات برطرف می شود و هنگام استرس در سر کار یا خانه تشدید پیدا میکند.

ادراک اشتباهی حالت خواب، مشخصه ادراک اشتباهی حالت خواب ( که بی خوابی ذهنی نیز نامیده می شود) تجزای بین تجربه بیمار از خوابیدن و مقیاس های عینی چند نگاری خواب است.

علت نهایی این تجزا معلوم نشده است، اما به نظر می رسد این حالت یک مورد اختصاصی از پدیده‌ای عمومی است که در بسیاری حیطه  های طب دیده می شود.

تشخیص ادراک اشتباهی حالت خواب وقتی مطرح می‌شود که بیمار از اشکال در شروع یا تداوم خواب شکایت دارد، ولی هیچ مدرک عینی از اختلال خواب مشاهده نمی‌شود.

به عنوان مثال بیماری که در آزمایشگاه خوابیده است اظهار می‌کند که بیش از یک ساعت طول کشیده است تا بخوابد، بیشتر از ۳۰ مرتبه بیدار شده است.

به عکس، خواب نگاری نشان می‌دهد که خواب این بیمار ظرف پانزده دقیقه شروع شده است، فقط چند بار بیدار شده است، خواب او ۹۰ درصد کارایی داشته، و در مجموع بیش از ۷ ساعت خوابیده است.

ادراک اشتباهی حالت خواب می‌تواند در افرادی رخ دهد که به ظاهر هیچگونه مشکل روانشناختی ندارند و یا نشان دهنده خودبیمار انگاری یا هذیان های جسمی باشد.

برخی از بیماران مبتلا به این حالت ها ویژگی های وسواسی نسبت به کارکردهای بدنی دارند. موارد کوتاه‌مدت ادراک اشتباهی حالت خواب ممکن است در خلال دوره های استرس رخ دهد، و برخی بالینگران معتقدند که این حالت ناشی از اختلالات افسردگی یا اضطراب نهفته یا خوب درمان نشده است.

بازتعریف شناختی، رفع نگرانی در مورد ناتوانی در به خواب رفتن، یا هر دوی این روش ها ممکن است سودمند باشد. جالب اینجاست که داروهای ضد اضطراب می توانند عمیقاً سبب کاهش درک بی خوابی شوند، بدون اینکه در فیزیولوژی خواب تغییرات عمده ای ایجاد کند.

بی خوابی روانشناختی فیزیولوژیک معمولا به عنوان شکایت اولیه اشکال در خواب رفتن تظاهر می کند.

بیمار ممکن است اظهار دارد که این مشکل را سال‌هاست که دارد و معمولاً ارتباط آن با دوره‌های استرس در زندگی اش انکار می کند.

اشیا مرتبط با خواب (مانند رختخواب، تخت خواب) نیز می توانند به عنوان محرک های شرطی عمل کنند که سبب بر انگیختن بی خوابی شوند.

بنابراین بی خوابی روانشناختی- فیزیولوژیک اغلب در ترکیب یا سایر علل بی خوابی از جمله دوره‌های استرس و اختلال‌های اضطرابی، سندروم تاخیر مرحله خواب و مصرف و محرومیت داروهای خواب آور بروز می‌کند.

برخلاف بی خوابی بیماران دچار اختلالات روانپزشکی، سازگاری روزانه این بیماران عموماً خوب است.

کار و روابط در حد رضایت بخشی هستند اما ممکن است خستگی مفرطی وجود داشته باشد.

سایر ویژگی ها عبارتند از:

(۱) نگرانی مفرط در مورد ناتوانی در به خواب رفتن

(۲) تقلای شدید برای خوابیدن

(۳) نشخوار فکری

(۴) افزایش تنیدگی عضلات هنگام تلاش برای خوابیدن

(۵) سایر تظاهرات جسمی اضطراب

(۶) فرد در جایی خارج از رختخواب خود بهتر می خوابد

(۷) فرد وقتی تلاش نمی‌کند ( هنگام تماشای تلویزیون) می تواند به خواب برود.

شکایت خواب به مرور زمان تثبیت میشود. جالب اینکه بسیاری از بیماران دچار بی‌خوابی روانشناختی- فیزیولوژیک در آزمایشگاه خواب، خواب مناسبی دارند.

بی خوابی ایدیوپاتیک(بی سبب) نوعاً از اوایل زندگی و گاه در بدو تولد شروع می‌شود و در سراسر عمر ادامه می‌یابد.

همانگونه که اسم اختلال بر می آید علت آن نامعلوم است. علل احتمالی عبارتند از: عدم تعادل عصبی- شیمیایی در تشکیلات مشبک ساقه مغز- اختلال تنظیم مولدهای خواب در ساقه مغز( مثل هسته‌های رافع و لوکوس سرولئوس) یا کژ کاری قاعده مغز پیشین.

درمان این اختلال مشکل است ولی بر اساس گزارش‌های موجود، بهبود بهداشت خواب، درمان آرام سازی و استفاده حساب شده از داروهای خواب آور در این زمینه سودمند است.

تشخیص بی خوابی اولیه زمانی گذاشته می شود که شکایت عمده اشکال در شروع و دوام خواب یا عدم احساس راحتی پس از خواب، حداقل به مدت یک ماه باشد( طبق ICD-10 اختلال باید سه بار در هفته به مدت یک ماه طول کشیده باشد).

اصطلاح اولیه حاکی از آن است که بی خوابی ارتباطی با اختلالات طبی یا جسمانی شناخته شده دیگری ندارد.

مشخصه بی خوابی اولیه اغلب عبارت است از دشواری در بخواب رفتن و بیدار شدن های مکرر.

اغلب افزایش زمان بیداری روانشناختی یا فیزیولوژیک شبانه و شرطی شدن منفی نسبت به خواب دیده می‌شود.

بیماران مبتلا به بی خوابی اولیه عموماً با دستیابی به خواب کافی اشتغال ذهنی دارند.

هرچه بیمار بیشتر سعی می‌کند بخوابد، احساس ناکامی و ناراحتی افزایش می‌یابد و به خواب رفتن برایش دشوار تر می شود.

 

درمان بی خوابی

درمان های دارویی: 

بی خوابی اولیه اغلب با بنزودیازپین، زولپیدم، اس زوپیکلون (Lunesta) زالپلون(Sonata) و سایر داروهای خواب آور درمان میشود.

داروهای خواب آور را باید با احتیاط به کار برد. به طور کلی داروهای خواب را نباید بیش از دو هفته تجویز نمود زیرا احتمال بروز تحمل و محرومیت وجود دارد.

برای سالهای متمادی بنزودیازپین ها رایج ترین داروهای رخوت زای تجویزی برای درمان بی خوابی بودند.

آگونیست های گیرنده بنزودیازپین معرف استاندارد فعلی برای داروهای خواب اور رخوت زا هستند که برای درمان بی خوابی به کار میروند.

داروهای خواب طولانی اثر( مانند فلورازپام( Dalmane)،کوازپام( Doral)) برای بی خوابی اواسط شب مناسب‌ترند؛

داروهای کوتاه اثر( مانند زولپیدم،تریازولام) برای افرادی مناسب است که در بخواب رفتن مشکل دارند.

راملتئون که یک آگونیست گیرنده ملاتونین است نیز برای درمان بی خوابی شروع خواب تایید شده است.

ضد افسردگی های رخوت زا نظیر ترازودون نیز اغلب برای کمک به خواب تجویز می شوند.

انواعی از داروهای بدون نسخه خواب نیز موجود هستند. ترکیبات غیر تجویزی و بدون نسخه عبارت اند از آنتی هیستامین های رخوت زا، پیش سازهای پروتئین و سایر مواد.

L-تریپتوفان داروی محبوبی بود که به راحتی در مغازه های غذا های بهداشتی در دسترس بود تا اینکه ائوزینوفیلی ناشی از آن منجر به جمع‌آوری آن شد.

ملاتونین در بین افزودنی‌های غذایی خود تجویزی داروی پیشگامی است که برخی معتقدند سبب کاهش بی خوابی میشود.

ملاتونین یک هورمون درونزاد است که به وسیله ی غده صنوبری( پینه آل) تولید شده و با تنظیم خواب ارتباط دارد.

در پژوهش‌های بالینی تجویز برونزاد ملاتونین منجر به نتایج مختلطی شده است.

داروهای تجویزی با دقت در کارآزمایی های بالینی آزمایش شده اند، بنابراین بر داروهای غیر نسخه ای که آزمایش نشده اند، برتری دارند.

یک دارو برای اینکه بتواند تایید اداره دارو و غذا (FDA) را به عنوان داروی خواب آور کسب کند باید بی خطر و موثر باشد.

اکثر داروهای خواب آور برای کوتاه مدت تایید شده اند نه مصرف بلندمدت. استثناها عبارتند از زولپیدم با رهش تعدیل شده،اس زو پیکلون و راملتئون که همه آنها برای درمان طولانی مدت تایید شده اند.

داروهای خواب آور در صورت مصرف صحیح می‌توانند سبب تخفیف فوری و کافی بی خوابی شوند. اما بی خوابی معمولاً با قطع دارو باز می‌گردد.

درمان شناختی رفتاری:

درمان شناختی رفتاری( CBT) یک روش درمانی است که در آن برای غلبه بر رفتارهای معیوب خواب، سوء برداشت‌ها و افکار مخرب و تحریف شده در مورد خواب، از تلفیقی از فنون رفتاری و شناختی استفاده می شود.

فنون رفتاری عبارتند از بهداشت عمومی خواب، درمان کنترل محرک و درمان محدودیت خواب، درمان های آرام سازی و پسخوراند زیستی.

مطالعات مکرر نشان دهنده بهبود مستمر و چشمگیر علائم خواب از جمله تعداد و دوره‌های بیدار شدن و نهفتگی خواب با CBT بوده‌اند.

مزایای کوتاه مدت مشابه داروها هستند اما CBT معمولاً حتی ۳۶ ماه پس از درمان فواید درمان را حفظ می‌کند.

با قطع دارو بی خوابی اغلب باز می‌گردد و گاهی با بی‌خوابی واجهشی( rebound) همراه است.

نشان داده شده که CBT عوارض جانبی خاصی ندارد. هیچ رهنمود اثبات شده ای برای مدت و کمیت جلسات وجود ندارد.

اما CBT بدون محدودیت نیست. اکثر داده ها کار آرایی اجزای انفرادی CBT را مقایسه نکرده‌اند، با این حال آموزش بهداشت خواب به تنهایی اثرات چشمگیری روی خواب دارد.

بعلاوه هیچ مطالعه ای نشان نداده که تلفیقی از فضای پیش گفت یا افزودن درمان شناختی به جز رفتاری سبب بهبود بازدهی خواب می شود. به طوری شهودی به نظر می رسد که رویکرد چند وجهی بسیاری از متغیرهای دقیق در بی‌خوابی را پوشش می دهد.

اثرات CBT دیرتر از اثرات دارو ظاهر می‌شود. معمولا وقتی بیمار نهایتاً برای درمان بی خوابی مراجعه می‌کند مایوس است.

این امر سبب می‌شود که متقاعد کردن بیماران برای امتحان درمانی که ممکن است اثرات آن چند هفته بعد ظاهر شود دشوار باشد.

به علاوه بیماران در این نوع درمان نقش انفعالی ندارند باید شرکت‌کننده های فعالی باشند.

بسیاری از افراد نه تنها دنبال یک درمان سریع هستند بلکه همچنین می خواهند تحت یک روش به خصوص قرار گیرند یا چیزی برایشان اجرا شود نه اینکه در یک فرآیند درمانی شرکت کنند.

برای اینکه CBT موثر واقع شود بیمار باید متعهد به حضور در جلسات متعدد باشد و همچنین نسبت به ایده تعدیل رفتارها و افکارش در مورد خواب که می‌تواند سبب بهبود علایم بیخوابی شود با گشاده نظری برخورد کند.

مدل درمان سریع برای ارائه دهنده های مراقبتهای اولیه آشناست اما روان‌پزشکان به پاسخ تاخیری داروهای ضد افسردگی و سایر داروهای روانپزشکی عادت دارند.

بنابراین روانپزشکان بیشتر ممکن است مستعد توصیه CBT باشند.

مانع دیگر برای پزشکان در استفاده از CBT در کار بالینی این است که ارائه CBT در بی خوابی مستلزم تعهد زمانی بیشتری نسبت به تجویز داروهای کمکی خواب است.

هرچند درمان کاملا معطوف به مسایل رفتاری و شناختی است اما بسط مختصر CBT به حیطه روان پویشی نیز کمک‌کننده است.

در برخی بیماران با مشکلات دیرپای خوابیدن، بی خواب بودن یک بخش مهم هویت آنها را تشکیل می‌دهد.

ممکن است یک نفع اولیه یا ثانویه برای چنین هویت‌سازی وجود داشته باشد. این ممکن است یک پاسخ هیجانی منفی به بی خوابی باشد (مثلاً خشم نسبت به ناتوانی فرد برای کنترل خواب خود، احساس شکست به دلیل این که فرد نمی تواند بخوابد) که در مزمن شدن اختلال نقش دارد.

به طور کلی این افراد هیجانات شان را درونی می کنند و آنها را ابراز نمی کنند و احساس زیادی به کنترل در خود احساس می کنند، مشکلات بین فردی دارند و از رویدادهای گذشته خود به میزان چشمگیری ناراضی اند.

برای این گروه از بیماران اگر پاسخ هیجانی به میزان کافی مورد توجه قرار نگیرد احتمال دارد پاسخ نامحدودی به CBT بدهند یا به مرور زمان بی‌خوابی یا آنها عود کند.

اگر بالینگر با این گرایش بیماران آشنا باشد که تمایل دارند مسایل را به عنوان شکست تلقی کنند تا یک چالش، بهتر می تواند موانع درمان را مرتفع سازد.

بهداشت همگانی خواب

یک یافته شایع این است که سبک زندگی فرد منجر به آشفتگی خواب می شود. این امر معمولاً به صورت بهداشت ناکافی خواب بیان می شود که به مشکلاتی در دنبال کردن روش های عموما پذیرفته شده برای کمک به خواب اطلاق می شود.

این روشها برای مثال عبارتند از رعایت ساعت معمولی خواب، اجتناب از مصرف مفرط کافئین، نخوردن غذای سنگین پیش از خواب و ورزش کافی.

بسیاری از رفتارها می‌توانند با افزایش بر انگیختگی دستگاه عصبی در حوالی زمان خواب یا تغییر نظم های شبانه روزی سبب اختلال خواب شوند.

تمرکز بهداشت همگانی خواب بر روی مولفه‌های قابل تعدیل سبک زندگی و محیط ( که ممکن است در خواب تداخل داشته باشند) و همچنین بر روی رفتار هایی است که ممکن است سبب بهبود خواب شوند.

درمان باید در هر زمان روی یکی از سه حوزه مشکل متمرکز باشد. به خصوص به دلیل آنکه تغییر برخی از این رفتارها دشوار است فقط باید به یک یا دو مقوله پرداخته شود که به صورت مشترک توسط بیمار و بالینگر انتخاب شده است.

این کار به بیمار بهترین شانس را در یک مداخله موفقیت‌آمیز می دهد. تحت فشار قرار دادن بیمار برای تغییرات متعدد سبک زندگی یا یک رژیم پیچیده به ندرت با موفقیت همراه است.

برخی باید و نبایدهای عمومی آموزش داده می شود. رهنمودهای تقویت کننده خواب در جدول زیر ذکر شده است.

                                                              باید و نبایدهای بهداشت مناسب خواب

	باید	نباید
هر روز ساعت معین بخوابید و ساعت معین بیدار شوید	√
در صورت گرسنگی پیش از خواب میان وعده مختصر بخورید	√
برنامه ورزشی معین	√
تقریباً یک ساعت آرامش قبل از رفتن به رختخواب	√
اگر در زمان خواب در مورد چیزی نگرانی یا اشتغال ذهنی خاصی دارید آن را یادداشت کنید و فردا صبح به آن بپردازید	√
اتاق خواب خود را سرد نگه دارید	√
اتاق خواب تاریک باشد	√
اتاق خواب آرام باشد	√
چرت زدن روزانه		√
به ساعت نگاه کنید تا بدانید بی‌خوابی تان چقدر شدید است		√
درست قبل از رفتن به رختخواب ورزش کنید تا خسته شوید		√
وقتی نمی‌توانید بخوابید در رختخواب تلویزیون نگاه کنید		√
برای اینکه بهتر بخوابید قبل از خواب غذای سنگین بخورید		√
نوشیدن قهوه در عصر و غروب		√
اگر نمی توانید بخوابید سیگار بکشید		√
برای کمک به خوابیدن الکل استفاده کنید		√
قتی نمی‌توانید بخوابید در رختخواب مطالعه کنید		√
در رختخواب غذا بخورید		√
ورزش کردن در رختخواب		√
صحبت با تلفن در رختخواب		√

 

اغلب تغییرات جزئی ساده‌ای در عادات بیمار یا محیط خواب وی می‌توانند موثر باشد.

اما بالینگر باید برای بررسی روال رایج بیمار و بی نظمی های آن وقت صرف کند.

از برخی جنبه ها اساس بی خوابی تغییرپذیری است. تغییرات روزمره در رفتار و تغییر شدت بی خوابی می تواند عوامل مسئول مشکل را پنهان سازد.

برنامه‌ای از بهداشت خواب که به دقت توضیح داده شود همراه با دوره‌های پیگیری مداخله ای نسبتاً ارزان ولی موثر است.

به علاوه بهبود عادات خواب می تواند حتی در صورتی که علت عمده بی خوابی جسمانی باشد سبب تقویت خواب شود.

درمان کنترل محرک

درمان کنترل محرک یک پارادایم شرطی زدایی است که توسط ریچارد بوتزین و همکارانش در دانشگاه آریزونا تدوین شده است.

هدف این درمان شکستن چرخه مشکلات شایعی است که با اشکال در شروع خواب همراه اند. درمان کنترل محرک با خنثی کردن شرطی سازی که مانع خواب می شود به کاهش عوامل اولیه و نیز واکنش دخیل در بی خوابی کمک می‌کند.

هدف قوائد درمان تقویت سرنخ های محرک برای خوابیدن کاهش تداعی های مختلف با بی خوابی است.

دستورات ساده هستند اما باید آنها را به صورت پیوسته دنبال کند‌.

قاعده اول این است فقط زمانی به رختخواب بروید که احساس خواب آلودگی می کنید به این ترتیب احتمال موفقیت بیشتر می‌شود.

دوم اینکه از رختخواب فقط برای خوابیدن استفاده کنید. درتختخواب تلویزیون نگاه نکنید، مطالعه نکنید، غذا نخورید و با تلفن حرف نزنید‌.

سوم اینکه در رختخواب دراز نکشید تا در صورت عدم توانایی به خواب رفتن سرخورده شوید، پس از چند دقیقه (به ساعت نگاه نکنید) بلند شوید و به اتاق دیگری بروید کار غیر متحرکی را انجام دهید تا خواب آلودگی برگردد. هدف مرتبط ساختن تختخواب با شروع سریع خواب است. قانون سوم را باید تا هر زمان که نیاز باشد تکرار نمود.

دستور چهارم و نهایی هدفش تقویت کننده مکانیسم‌های زیربنای چرخه شبانه روزی خواب و بیداری است یعنی بیدار شدن هر روز صبح سر ساعت مشخصی (صرف نظر از زمان خواب، زمان کلی خواب یا روز هفته) و اجتناب از چرت زدن روزانه.

درمان کنترل محرک موثر است اما نتایج آن ممکن است در چند هفته یا ماه های اول دیده نشود. اگر این روش به طور پیوسته تمرین شود از بسامد و شدت دوره های بی خوابی کاسته می‌شود.

درمان محدودیت خواب

درمان محدودیت خواب راهبردی است که به منظور بهبود بازدهی خواب به وسیله کاهش زمان صرف شده در بیداری در داخل رختخواب طراحی شده است.

این روش را آرتور اسپیلمن طراحی نمود و این درمان مختص بیمارانی است که در رختخواب دراز می‌کشند و نمی‌توانند بخوابند.

محدودیت زمان حضور در رختخواب می تواند به تحکیم خواب کمک کند.

اگر بیمار گزارش دهد که فقط ۵ ساعت از ۸ ساعت برنامه ریزی شده در رختخواب خوابیده زمان حضور در رختخواب را کاهش دهید. اما توصیه می شود زمان رختخواب به کمتر از ۴ ساعت در شب کاهش داده نشود و در مورد خطرات خواب‌آلودگی روزانه به بیمار هشدار داده شود.

از خواب در زمان های دیگر در طول روز باید اجتناب شود. به استثنای سالمندان که می‌تواند یک چرت ۳۰ دقیقه ای داشته باشند.

سپس بالینگر بازدهی خواب را پایش می کند ( نسبت زمان خواب به زمان حضور در رختخواب).

وقتی بازدهی خواب به ۸۵ درصد رسید ( به طور متوسط در طول پنج شب) زمان حضور در رختخواب ۱۵ دقیقه افزایش می‌یابد.

محدودیت زمان خواب سبب کاهش تدریجی و پیوسته ای در بیداری های شبانه میشود.

درمان آرام سازی و پسخوراند زیستی

مهمترین جنبه های آرام سازی این است که باید صحیح انجام شود.

خود هیپنوز، آرام سازی پیش رونده، تصویرسازی هدایت شده و تمرینات تنفسی عمیق همگی در صورتی موثرند که سبب آرام سازی شوند.

هدف، یافتن روش بهینه ای برای هر بیمار است اما همه بیماران نیاز به کمک برای آرام سازی (relaxation) ندارند.

آرام سازی پیشرونده عضلانی به خصوص برای بیمارانی مفید است که تنیدگی عضلانی را تجربه می کنند.

بیمار باید به صورت تعمدی ۵ تا ۶ ثانیه عضلاتش را منقبض کرده و سپس آنها را به مدت ۲۰ تا ۳۰ ثانیه شل کند که این کار از سر شروع شده و به پا ختم می‌شود.

بیمار باید تفاوت بین انقباض و شل شدن عضلات را درک کند. در تصویرسازی هدایت شده از بیمار می‌خواهیم صحنه خوشایند و آرامبخش را تصور کند و همه حس هایش را در این تصویر سازی درگیر سازد.

تمرینات تنفسی دست کم ۲۰دقیقه  هر روز برای۲ هفته انجام می شوند. وقتی بیمار در این تمرین تسلط پیدا کرد باید در زمان خواب برای ۳۰ دقیقه آن را انجام دهد.

اگر این روش اثر نکرد باید بیمار شب دیگری نیز آن را امتحان کند. نکته مهم این است که این روش نباید با شکست در بخواب رفتن مرتبط شود.

به بیمار آموزش داده می‌شود تنفس شکمی را به ترتیب ذیل انجام دهد (بیمار باید در هر مرحله قبل از حرکت در مرحله بعد احساس راحتی کند):

نخست بیمار در وضعیت خوابیده به پشت به صورت طبیعی از طریق دهان یا بینی نفس می کشد.( هر کدام که راحت تر باشد) و به الگوی تنفس خود توجه می‌کند.

دوم بیمار در حفظ ریتم باید سعی کند بیشتر از طریق شکمش نفس بکشد و کمتر از طریق قفسه سینه.

سوم بیمار باید پس از هر چرخه تنفسی نیم ثانیه مکث کند( دم و بازدم) و تنفس را ارزیابی کند و ببیند چه احساسی به او می دهد؟ آیا نفسش آرام است؟ نهایتاً هر نفس کشیدن حالت یکسان و آرامی پیدا می‌کند.

چهارم بیمار باید مکانی پیدا کند که بتواند به بهترین نحو حرکت هوا را دم و بازدم احساس کند، روی آن نقطه و نیز روی دم و بازدم خود تمرکز کند.

پنجم بیمار باید افکار مزاحم را به صورتی تصور کند که انگار در حالت شناور از او دور می شوند. اگر افکار بسیار زیادی وجود داشته باشد تمرین را متوقف کنید و آن را امتحان کنید.

پسخوراند زیستی سرنخ های محرک برای نشانگرهای فیزیولوژیک آرام سازی را فراهم می‌کند و می‌تواند خود آگاهی را افزایش دهد.

از یک دستگاه برای سنجش انقباض عضلانی در پیشانی یا درجه حرارت انگشتان استفاده می شود.

دمای انگشتان زمانی که فرد آرام تر می شود بالامیرود.

بیمار نیازمند آموزش کافی و دقیق است، فقط دادن نوار آموزشی به بیمار مفید نیست.

بهتر است که این فنون در طول روز برای چند هفته تمرین شود و بیمار بر روی آنها تسلط پیدا کند و سپس آنها را در مورد مشکل خواب به کار گیرد، تسلط در این تمرین ها خارج از رختخواب بهتر انجام می شود.

تا زمانی که این مهارت ها در رختخواب به کار گرفته می شود حالت های مزبور باید به حالت خودکار در آمده باشد.

فنون آرام سازی را می توان با بهداشت خواب و درمان‌های کنترل حرکت تلفیق نمود.

گاهی این فنون سبب توجه برگردانی مفیدی از فکر کردن در مورد ناتوانی در خوابیدن می شوند. نشخوار های ذهنی بیخوابی را تقویت می کنند و اگر فرد نشخوارکننده حواسش پرت شود ممکن است راحت تر بخوابد.

آموزش شناختی

این شیوه درمان معتبر و موثری برای انواعی از بیماری‌های روانپزشکی از جمله اختلال افسردگی اساسی و  اضطراب فراگیر است و برای درمان بی خوابی تعدیل شده است.

جنبه شناختی درمان‌بیخوابی پاسخ هیجانی کافی به ارزیابی فرد از موقعیت مرتبط با خواب را هدف قرار می‌دهد.

تصور می شود پاسخ هیجانی منفی سبب بر انگیختگی هیجانی می شود که به نوبه خود در بروز و تداوم بی خوابی نقش دارد.

افرادی که افکار غیرانطباقی دارند معمولاً پیامدهای منفی بی خوابی را مبالغه آمیز می بینند ( اگر من نتوانم ظرف ۴۰ دقیقه به خواب بروم: حتما مشکل واقعی دارم).

این افراد همچنین معمولاً در مورد نیاز های خواب خود انتظارات غیر واقع بینانه دارند:( اگر در شبانه روز نتوانم ۸ ساعت بخوابم در آن صورت کل روزم خراب می شود).

گام اول شناسایی این افکار است و سپس چالش در مورد درستی آنها و سپس جایگزینی آنها با افکار انطباقی تر.

قصد متناقض نما

این یک فن شناختی است با شواهد متناقض در مورد اثر بخشی آن.

در کار بالینی عدم پذیرش بیمار(non compliance) اغلب یک مانع اجرای آن است اما در تعداد معدودی از بیماران موثر واقع می‌شود.

نظریه پشت آن این است که اضطراب عملکردی یا اجرایی مانع شروع خواب می شود.

بنابراین وقتی بیمار به جای اینکه سعی کند خوابش ببرد، سعی می کند تا هر چقدر که امکان دارد بیدار بماند، اضطراب اجرایی یا عملکردی کاهش خواهد یافت و نهفتگی خواب بهبود می یابد.

منبع:

1.راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانشناختی ویرایش ۵, DSM-5
2.خلاصۀ روان پزشکی کاپلان و سادوک بر اساس DSM-5