آگورافوبیا

این آگورا مملو از جمعیتی است که در حال جستجوی اجناس مورد نیاز، و چانه زدن با فروشندگان هستند.

در آگورا هیجان و هرج و مرجی کنترل شده وجود دارد.

حال، در این شلوغی و ازدحام، تصور کنید که یک یونانی باستان، در بین جمعیت، ناگهان دچار حمله وحشت زدگی می‌شود و سرگیجه می‌گیرد.

بیرون رفتن از بازار کار دشواری است، و علت آن، جمعیت زیاد، ازدحام وحشتناک، دکه ها و غرفه‌های متعدد و حیواناتی هستند که برای خودشان می‌چرخند، یونانی بیشتر مضطرب می‌شود و هنگامی که تلاش می‌کند از آگورای شلوغ خارج شود و به خانه برود، بیشتر وحشتزده می‌شود. یکی از دوستانش ممکن است متوجه قیافه وحشتزده وی شود و از او بپرسد: “چه شده است؟” یونانی داستان ما احتمالاً پاسخ خواهد داد: “حالم خوب نیست”.

 دوستش به او کمک می‌کند تا به خانه برود، و در آنجا، حال یونانی خوب می‌شود.

دفعه بعد که به آگورا می‌رود، به محض شروع احساس اضطراب و وحشت زدگی، به خانه بر می‌گردد.

سرانجام کار به جایی می‌رسد که او از رفتن به آگورا امتناع می‌ورزد و ممکن است حتی به خانه دیگران هم نرود، زیرا ترجیح می‌دهد در محیط امن خانه خود بماند. این یونانی نسبت به آگورا فوبیک شده است.

ترس از بازار یا ترس از مکان‌های باز و وسیع، یک تعریف رایج و غیر دقیق از آگورافوبیا است.

افراد مبتلا به آگورافوبیا (agoraphobia) همیشه می‌ترسند که مبادا در جایی گیر بیفتند و در صورت نیاز فوری (معمولاً به علت وحشت زدگی) نتوانند به موقع کمک دریافت کنند.

یعنی، افراد می‌ترسند در جایی یا در مکانی دچار حمله وحشت زدگی بشوند و کسی نتواند به آنها کمک کند یا خودشان نتوانند از آن فرار کنند.

تعریف دقیق تر آگورافوبیا عبارت است از ترس از ترک کردن مکانی امن که معمولاً خانه است.

افراد آگورافوبیک از ترک کردن خانه خود وحشتزده می‌شوند و این وحشت به تدریج افزایش می‌یابد. افزایش در فاصله مکانی که می‌خواهند به آنجا بروند، با شدت اضطراب آنها، نسبت تقریباً مستقیم دارد، هر چه فاصله بیشتر باشد ترس بیشتر است.

به این ترتیب، آگورا به معنای “مکانِ دور از خانه” است.

افراد مبتلا به آگورافوبیا معمولاً، زمانی که در “آگورا” (مکانی دور از خانه) بوده اند، دچار حمله اضطراب یا حمله وحشت زدگی شده اند. بعد از این حملات، آنها حتی وقتی که در مکان امن خانه خود قرار دارند، ممکن است وحشت زده یا مضطرب شوند.

در آنها، عدم تمایل به ترک کردن مکان “امن”، مخصوصا به تنهایی، به وجود می‌آید.

 

چون وسایل نقلیه وسیله‌ای برای دور شدن از خانه هستند، این افراد ممکن است نسبت به اتوموبیل، اتوبوس، قطار، یا هواپیما نیز فوبیا پیدا کنند.

افراد آگورافوبیک فکر می‌کنند که حمله وحشت زدگی ممکن است ناگهان و به طور غیر قابل پیش بینی روی دهد، و فکر می‌کنند که هر لحظه ممکن است دچار سکته قلبی، سکته مغزی، یا یک بیماری ناشناخته شوند.

این عدم اطمینان ها باعث می‌شوند که تمایل نداشته باشند به کنسرت، کلیسا، یا میتینگ‌های اجتماعی بروند.

اگر هم بروند، معمولاً در گوشه یا در انتهای سالم و نزدیک به درب خروج می‌نشینند تا در صورت اضطرار به موقع بیرون بروند.

آنها از جاهایی که ممکن است در آنها گیر بیفتند می‌ترسند. آسانسور، ازدحام، و مخصوصا هواپیما، مواردی هستند که این افراد خود را واقعا در آنها “به تله افتاده” احساس می‌کنند.

آنها حتی ممکن است از عبور از روی پل‌های عابر پیاده یا پل‌های ماشین رو خودداری کنند.

به این ترتیب، می‌بینیم که آگورافوبیا عبارت است از ترس نسبت به حمله وحشت زدگی در محیطی که فرار کردن از آن یا کمک گرفتن از دیگران در آن بسیار دشوار است.

اختلال آگورافوبی ترس و اضطراب شدید در برابر بسیاری از موقعیت ها ظاهر می شود.

این اختلال باید حداقل در ۲ موقعیت رخ دهد. این موقعیت ها شامل استفاده از وسایل نقلیه، مکان های باز، مکان های بسته، ایستدن در صف یا بودن در جمعیت و تنها خارج از خانه بودن. این افراد در این موقعیت ها دچار افکار فاجعه آمیزی می شوند.

به هنگام ظاهر شدن نشانه های شبه وحشتزدگی یا ناتوان کننده یا خجالت آور تصور می کنند که فرار از این موقعیت ها دشوار باشد یا احتیاج به کمک داشته باشند و امکان آن نباشد.

نشانه های شبه وحشت زدگی شامل سرگیجه، غش و ترس از مردن و نشانه های ناتوان کننده یا خجالت آور مانند استفراغ کردن و نشانه های روده ی ملتهب و در افراد سالخورده ترس از زمین خوردن و در کودکان احساس گم گشتگی و گم شدن را شامل می شود.

ترس و اضطراب تقریبا در هر بار تماس فرد با یکی از موقعیت ها بر انگیخته می شود. در این افراد رفتار اجتنابی فعال برای پیشگیری یا کاهش نشانه ها انجام می شود.

روی هم رفته این ترس ها از موقعیت باید با فرهگ فرد امتناسب باشد تا بتوان این اختلال را بر روی افرادی که این ملاک ها را دارند تشخیص داد.

در بیشتر موارد این اختلال می تواند منجر به خانه نشینی فرد شود و برای تامین نیاز های اساسی خود به دیگران وابسته باشد. سوء مصرف الکل، دارو های آرام بخش جز راهبردهای خوددرمانی نامناسب می باشد.

معیارهای DSM-5 برای آگورافوبیا

A: ترس یا اضطراب شدید درباره دو موقعیت (یا بیشتر) از پنج موقعیت زیر:

۱. استفاده از وسایل حمل و نقل عمومی (مثلاً، اتوموبیل، اتوبوس، قطار، کشتی، یا هواپیما).

۲. فضاهای باز (پارکینگ‌های عمومی، مراکز خرید سرباز، یا پل عابر پیاده یا ماشین رو).

۳. فضاهای سربسته (فروشگاه، تئاتر، یا سینما).

۴. ایستادن در صف یا قرار گرفتن در داخل جمعیت.

۵. تنها بودن در خارج از خانه.

B: فرد از این موقعیت‌ها می‌ترسد یا از آنها اجتناب می‌کند زیرا فکر می‌کند که در صورت مواجه شدن با سمپتوم‌هایی شبیه سمپتوم‌های حمله وحشت زدگی یا سایر سمپتوم‌هایی که او را از پا می‌اندازند (زمین گیر می‌کنند) یا باعث خجالت زدگی او می‌شوند، به آسانی نمی‌تواند فرار کند یا رسیدن نیروهای کمکی دشوار خواهد بود (مثلاً، سالمندان ممکن است از زمین خوردن بترسند، یا بعضی افراد از این که ناگهان نتوانند ادرار یا مدفوع خود را کنترل کنند می‌ترسند).

C: موقعیت‌های آگورافوبیک تقریباً همیشه باعث ترس یا اضطراب می‌شوند.

D: فرد تمام سعی خود را می‌کند تا از موقعیت‌های آگورافوبیک اجتناب کند، همیشه می‌خواهد یک نفر همراهش برود، یا اگر در این موقعیت‌ها قرار گیرد دایم در حال ترس یا اضطراب شدید قرار دارد.

E: شدت ترس یا اضطراب فرد با شدت خطری که موقعیت‌های آگورافوبیک ایجاد می‌کنند تناسب ندارد. توجه داشته باشید که “تناسب نداشتن” به شرایط حاکم، محیط، و زمینه فرهنگی – اجتماعی اشاره دارد.

F: ترس، اضطراب، یا اجتناب، پیوسته و مکرر است، و معمولاً ۶ ماه یا بیشتر طول می‌کشد.

G: ترس، اضطراب، یا اجتناب باعث می‌شود فرد به رنج یا نابسامانی شدید در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا سایر جنبه‌های مهم زندگی دچار شود.

H: اگر یک عارضه پزشکیِ دیگر حضور دارد (مثلاً، بیماری التهاب روده، یا پارکینسون)، ترس، اضطراب، یا اجتناب فرد به وضوح افراطی است.

I: سمپتوم‌های یک اختلال روانشناختی دیگر نمی‌توانند توضیح بهتری برای ترس، اضطراب، یا اجتناب فرد باشند.

بعضی افراد به آگورافوبیای بدون حملات وحشت زدگی مبتلا می‌شوند، با این حال، اکثر افراد مبتلا به آگورافوبیا، در بین جمع، به حملات وحشت زدگی یا سمپتوم‌هایی شبیه سمپتوم‌های وحشت زدگی دچار می‌شوند. آگورافوبیا معمولاً در یک سالِ اولِ بعد از شروع حملات وحشت زدگی مکرر روی می‌دهد. عوارض آگورافوبیا می‌توانند زندگی روزمره افراد را به شدت مختل کنند. افراد مبتلا به آگورافوبیا معمولاً به الکل و سایر مواد روی می‌آورند تا با سمپتوم‌های خود مبارزه کنند. اختلال آگورافوبیا در DSM-IV به عنوان یک طبقه تشخیصی مجزا وجود نداشت اما در DSM-5 یک طبقه دیاگنوستیک جداگانه محسوب می‌شود.

موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت

زنان در مقایسه با مردان، الگوهای متفاوت اختلالات همزمان دارند. هماهنگ با تفاوت های جنسیتی در شیوع اختلالات روانشناختی، مردان میزان بالاتر اختلالات مصرف مواد همزمان دارند.

 

همه گیری شناسی آگورافوبیا

به گزارش DSM-5، هر سال حدود ۱.۷% نوجوانان و بزرگسالان آمریکایی مبتلا به آگورافوبیا تشخیص داده می‌شوند. احتمال ابتلای زنان دو برابر مردان است. آگورافوبیا ممکن است در کودکی روی دهد اما نرخ وقوع (بروز، تعداد موارد جدید) آن در اواخر نوجوانی و اوایل بزرگسالی به اوج می‌رسد. نرخ شیوع ۱۲ ماهه در افراد بالای ۶۵ سال ۰.۴% است.

شکل گیری و روند

درصد افراد مبتلا به آگورافوبی که از حملات وحشتزدگی یا اختلال قبل از شروع آگورافوبی خبر می دهند از ۳۰ درصد در نمونه های جامعه تا بیش از ۵۰ درصد در نمونه های کلینیک است. اکثر افراد مبتلا به اختلال وحشتزدگی علایم اضطراب و آگورافوبی را قبل از شروع اختلال وحشتزدگی نشان می دهند.

در دو سوم تمام موارد آگورافوبی، شروع اولیه قبل از ۳۵ سالگی است.

خطر بروز قابل ملاحظه ای در اواخر نوجوانی و اوایل بزرگسالی وجود دارد، که اشاراتی به دومین مرحله خطر بروز بالا بعد از ۴۰ سالگی دارد. اولین شروع در دوران کودکی نادر است.

متوسط سن به هنگام شروع برای آگورافوبی ۱۷ سالگی است، هرچند که سن به هنگام شروع بدون حملات وحشتزدگی یا اختلال وحشتزدگی قبلی، ۲۵ تا ۵۹ سالگی است.

روند آگورافوبی معمولاً مداوم و مزمن است. بهبود کامل نادر است(۱۰درصد)، مگر اینکه آگورافوبی درمان شده باشد.

در رابطه با آگورافوبی شدیدتر، میزان بهبود کامل کاهش می یابد، در حالی که میزان برگشت و مزمن شدن افزایش می یابد. دامنه ای از اختلالات دیگر، مخصوصاً اختلالات اضطرابی دیگر، اختلالات افسردگی، اختلالات مصرف مواد، و اختلالات شخصیت، ممکن است روند آگورافوبی را پیچیده کنند.

روند بلند مدت و نتیجه آگورافوبی با خطر بسیار بالای اختلال افسردگی اساسی ثانویه، اختلال افسردگی مداوم (افسرده خویی) و اختلالات مصرف مواد، ارتباط دارد.

ویژگی های بالینی آگورافوبی در طول عمر نسبتاً با ثبات هستند، هرچند که نوع موقعیت های آگئرافوبیک که ترس، اضطراب، یا اجتناب را راه می اندازند، به علاوه نوع شناخت ها، ممکن است تغییر کنند.

برای مثال، در کودکان، تنها خارج از خانه بودن موقعیتی است که بیش از همه ترسناک است، در حالی که در افراد مسن تر، بودن در فروشگاه ها، ایستادن در صف، و بودن در مکان های باز از همه بیشتر ترسناک هستند.

همچنین، شناخت اغلب به گم شدن(در کودکان)، تجربه کردن نشانه های شبه وحشتزدگی(در بزرگسالان)، و زمین خوردن (در سالخوردگان) مربوط می شوند.

شیوع کم آگورافوبی در کودکان می تواند بیانگر مشکلاتی در گزارش دادن نشانه باشد، و بنابراین، ارزیابی کودکان خردسال ممکن است به گردآوری اطلاعات از منابع متعدد، از جمله والدین یا معلمان نیاز داشته باشد.

نوجوانان، مخصوصاً مردها، ممکن است کمتر از بزرگسالان مایل باشند بی پرده در مورد ترس ها و اجتناب آگورافوبیک صحبت کنند؛ با این حال، آگورافوبی می تواند قبل از بزرگسالی روی دهد و باید در کودکان و نوجوانان ارزیابی شود.

 

در افراد سالخورده، اختلالات نشانه جسمانی همزمان، به علاوه اختلال حرکتی (مثل احساس زمین خوردن یا داشتن عوارض جسمانی)، اغلب توسط افراد به عنوان دلیلی برای ترس و اجتناب آنها ذکر می شوند. در چنین مواردی، باید در ارزیابی اینکه آیا ترس و اجتناب با خطر واقعی درگیر نامناسب هستند یا نه، دقت لازم صورت گیرد.

سبب شناسی آگوروفوبیا

خلق و خویی. بازداری رفتاری و آمادگی روان رنجور(یعنی، حالت عاطفی منفی] روان رنجورخویی[ و حساسیت اضطرابی) ارتباط نزدیکی با آگورافوبی دارند، اما با اغلب اختلالات اضطرابی هم ارتباط دارند(اختلالات فوبیک، اختلال وحشتزدگی، اختلال اضطراب فراگیر). حساسیت اضطرابی (یعنی، آمادگی برای اعتقاد داشتن به اینکه نشانه های اضطراب زیان آور هستند) نیز ویژگی افراد مبتلا به آگورافوبی است.

محیطی. رویدادهای ناگوار در کودکی (مثل جدایی، مرگ والد) و وقایع استرس زای دیگر، مانند مورد حمله قرارگرفتن و کتک خوردن، با شروع آگورافوبی ارتباط دارند. از این گذشته، افراد مبتلا به آگورافوبی جو خانواده و رفتار فرزند پروری را به صورتی که با صمیمیت کم و محافظت بیش از حد مشخص می شود، توصیف می کنند.

ژنتیکی و فیزیولوژیکی. توارث پذیری برای آگورافوبی ۶۱ درصد است. از بین فوبی های مختلف، آگورافوبی نیرومندترین و مشخص ترین ارتباط را با عامل ژنتیکی دارد که آمادگی برای فوبی ها را نشان می دهد.

تشخیص افتراقی

در صورتی که ملاک های تشخیصی برای آگورافوبی و اختلال دیگر کاملاً برآورده شده باشند، هر دو تشخیص باید داده شوند، مگر اینکه ترس، اضطراب، یا اجتناب آگورافوبی ناشی از اختلال دیگر باشد. تنظیم کردن ملاک ها و قضاوت بالینی ممکن است در برخی موارد مفید باشد.

فوبی خاص، نوع موقعیتی. متمایز کردن آگورافوبی از فوبی خاص موقعیتی در برخی موارد می تواند دشوار باشد، زیرا این اختلالات در چند ویژگی نشانه و ملاک ها سهیم هستنتد. اگر ترس، اضطراب، یا اجتناب به یکی از موقعیت های آگورافوبیک محدود باشد، فوبی خاص، نوع موقعیتی، باید در برابر آگورافوبی تشخیص داده شود.

لازم بودن ترس از دو یا تعداد بیشتری موقعیت آگورافوبیک، وسیله قدرتمندی برای متمایز کردن آگورافوبی از فوبی های خاص، مخصوصاً از نوع موقعیتی است. ویژگی های متمایز کننده دیگر، اندیشه پردازی شناختی را شامل می شوند.

بنابراین، اگر فرد به دلایل دیگری غیر از نشانه های شبه وحشتزدگی یا نشانه های ناتوان کننده یا خجالت آور دیگر از موقعیت بترسد (مثل ترس از صدمه دیدن مستقیم توسط خود موقعیت، نظیر ترس از سقوط هواپیما در افرادی که از پرواز می ترسند)، در این صورت تشخیص فوبی خاص ممکن است مناسب تر است.

 اختلال اضطراب جدایی را می توان به بهترین وجه با بررسی اندیشه پردازی شناختی از آگورافوبی متمایز کرد. در اختلال اضطراب جدایی، افکار در مورد جدایی از افراد مهم دیگر و محیط خانه است (یعنی، والدین یا اشخاص وابسته دیگر)، در حالی که آگورافوبی، تمرکز بر نشانه های شبه وحشتزدگی یا نشانه های ناتوان کننده یا خجالت آور دیگر در موقعیت ترسناک است.

اختلال اضطراب اجتماعی (فوبی اجتماعی) . آگورافوبی عمدتاً باید براساس مجموعه های موقعیتی که ترس، اضطراب، یا اجتناب و اندیشه پردازی شناختی را راه ندازی می کنند از اختلال اضطراب اجتماعی متمایز شود.

در اختلال اضطراب اجتماعی، تمرکز بر ترس از ارزیابی شدن منفی است.

 در صورتی که ملاک های اختلال وحشتزدگی برآورده شده باشند، اگر رفتارهای اجتنابی مرتبط با حملات وحشتزدگی، به اجتناب از دو موقعیت آگورافوبیک یا بیشتر گسترش نیافته باشند، آگورافوبی نباید تشخیص داده شود.

اختلال استرس حاد و اختلال استرس پس از آسیب. اختلال استرس حاد اختلال استرس پس از آسیب (PTSD) را می توان با بررسی این موضوع از آگورافوبی متمایز کرد که آیا ترس، اضطراب، یا اجتناب فقط به موقعیت هایی مربوط می شود که رویداد آسیب زایی را به یاد فرد می اندازد. اگر ترس، اضطراب، یا اجتناب به اضطراب های آسیب زا محدود شده باشند، و اگر رفتار اجتنابی به دو موقعیت آگورافوبیک یا بیشتر گسترش نیافته باشند، در این صورت تشخیص آگورافوبی موجه نیست.

اختلال افسردگی اساسی. در اختلال افسردگی اساسی، ممکن است فرد به دلیل بی علاقگی، فقدان انرژی، عزت نفس پایین، و فقدان احساس لذت از ترک کردن خانه اجتناب کند. اگر این اجتناب با ترس های شبه وحشتزدگی یا نشانه-های ناتوان کننده یا خجالت آور دیگر ارتباط نداشته باشد، در این صورت آگورافوبی نباید تشخیص داده شود.

بیماری های جسمانی دیگر. در صورتی که قضاوت شده باشد اجتناب از موقعیت ها پیامد فیزیولوژیکی بیماری جسمانی است، آگورافوبی تشخیص داده نمی شود. این تصمیم براساس سابقه، نتایج آزمایشگاه، و معاینه بدنی گرفته می شود.

بیماری های جسمانی مربوط دیگر ممکن است اختلالات تباهی عصبی همراه با اختلالات حرکتی(مثل بیماری پارکینسون، تصلب چندگانه)، به علاوه اختلالات قلبی-عروقی را شامل می شوند. افراد مبتلا به برخی از بیماری های جسمانی ممکن است به دلیل مسایل واقع بینانه در مورد ناتوان بودن(مثل غش کردن در فرد مبتلا به حملات کم خونی و موضعی موقت) یا شرمنده بودن (مثل اسهال در فرد مبتلا به بیماری کرون) از موقعیت ها اجتناب کنند.

تشخیص آگورافوبی فقط در صورتی باید داده شود که ترس یا اجتناب، آشکارا از آنچه معمولاً با این بیماری های جسمانی ارتباط دارند، بیشتر باشند.

همزمانی اختلالات

اکثر افراد مبتلا به آگورافوبی، اختلالات روانشناختی دیگری نیز دارند. رایج ترین تشخیص های دیگر، اختلالات اضطرابی دیگر(مثل فوبی های خاص، اختلال وحشتزدگی، اختلال اضطراب اجتماعی)، اختلالات افسردگی(اختلال افسردگی اساسی)، pTSD، و اختلال مصرف الکل هستند.

در حالی که اختلالات اضطرابی دیگر(مثل اختلال اضطراب جدایی، فوبی های خاص، اختلال وحشتزدگی) غالباً قبل از شروع آگورافوبی واقع می شوند، اختلال افسردگی و اختلالات مصرف مواد معمولاً به عنوان پیامد آگورافوبی وی می دهند.