اختلالات خواب مرتبط با تنفس

خواب تنفس مختلف شامل اختلالاتی از سندرم مقاومت مجاری هوایی فوقانی گرفته تا وقفه تنفسی شدید انسدادی خواب است.

تخریب های تنفسی مرتبط با خواب نظیر وقفه تنفسی( فقدان جریان هوا) و افت تنفس( کاهش جریان هوا) اغلب به دلیل انسداد مجاری هوایی ایجاد می شوند؛ اما گاهی کاهش تنفس بر اثر تغییرات مرکزی(ساقه مغز) در کنترل تهویه، عوامل متابولیک یا نارسایی قلبی بروز می کند.

رویداد تنفسی اختلال خواب را می توان به سه دسته مرکزی، انسدادی یا مختلط تقسیم نمود. وقفه تنفسی مرکزی به کاهش یا فقدان تلاش تنفسی اطلاق می‌شود.

در DSM-5سه اختلال تحت طبقه اختلالات خواب مرتبط با تنفس گنجانده شده اند:افت تنفس/ وقفه تنفسی انسدادی خواب، وقفه تنفسی مرکزی خواب و افت تهویه مرتبط با خواب.

در ادامه با کلینیک اعصاب و روان هیربد همراه باشید

افت تنفس/وقفه تنفسی انسدادی خواب

مشخصه وقفه تنفسی/ افت تنفس انسدادی خواب که وقفه تنفسی انسدادی خواب(OSA) نامیده می شود، انسداد یا انسداد نسبی مجاری هوایی فوقانی به صورت تکرار شونده در خلال خواب است.

وقتی فرد به خواب می رود مقاومت مجرای هوایی افزایش می یابد. در برخی افراد این منجر به افزایش تلاش تنفسی یا انسداد مجرای هوایی می‌شود.

این دوره‌های انسداد کارکردی مجرای هوایی فوقانی منجر به کاهش اشباع اکسیژن شریانی و برانگیختگی گذرا می‌شود و پس از آن تنفس( دستکم موقت) به حالت طبیعی باز می گردد.

دوره وقفه تنفسی خواب طبق تعریف عبارت است از وقفه تنفسی برای مدت ۱۰ ثانیه یا بیشتر در خلال خواب.

در خلال دوره وقفه تنفسی انسدادی تلاش تنفسی ادامه می‌یابد اما جریان هوا به دلیل فقدان باز بودن مجرای هوایی متوقف می شود.

کاهش تنفس به مدت دست‌کم ۱۰ ثانیه افت تنفس( هیپوپنه) نامیده می شود.

انسداد نسبی( افت تنفس) می تواند منجر به برانگیخته یا منقطع شدن خواب شود.

در نتیجه کاهش در تهویه می تواند سبب کاهش غلظت اکسی هموگلوبین شود.

عوامل زمینه ساز برای OSA عبارتند از جنسیت مذکر، رسیدن به سن میانسالی، چاقی و کوچکی فک( میکروگناسی)، عقب بودن فک پایین، ناهنجاریهای بینی حلقی، کم کاری تیروئید و آکرومگالی.

مرور بیش از ۴ میلیون پرونده از اداره سلامت سربازان قدیمی(VHA) نشان‌دهنده شیوع  2/91وقفه تنفسی خواب در جمعیت است.

تشخیص ابتلا عبارت بودند از پرفشاری خون( 60/1 درصد)،چاقی( 30/5درصد)،دیابت قندی( 32/9 درصد) بیماری قلب و عروق شامل آنژین و انفارکتوس میو کارد( 27/6درصد) نارسایی قلبی( 13/5درصد) سکته قلبی شامل حملات ایسکمیک گذرا( 5/7 درصد) هم ابتلایی روانپزشکی در گروه وقفه تنفسی خواب از نظر تشخیص اختلال های خلقی، اضطرابی و اختلال استرس پس از سانحه، روان پریشی و زوال ذهن(دمانس) به میزان چشمگیری بالاتر از گروه غیرمبتلا بود ( pکمتر از 0/0001 ) چندین نظریه در مورد دلالت این ارتباط وجود دارد.

اختلالات روانپزشکی ممکن است پیامد وقفه تنفسی خواب ( و خواب مختلف هیپوکسی ناشی از) باشند.

از سوی دیگر اختلالات روانپزشکی ممکن است زمینه ساز ابتلای افراد به آشفتگی های خواب نظیر وقفه تنفسی خواب باشند.

تشخیص

ویژگیهای بالینی همراه با افت تنفسی OSA عبارتند از خواب آلودگی مفرط،خروپف، چاقی،خواب ناارام، شدن شبانه همراه با احساس خفگی و فقدان تنفس، خشکی دهان صبحگاهی، سردرد صبحگاهی و تعریق شبانه شدید.

بیماران همچنین ممکن است دچار فشار خون بالا، نارسایی نعوظی در مردان، افسردگی، نارسایی قلب، شب ادراری، پلی سیتمی به تخریب حافظه به دلیل وقفه تنفسی/ افت تنفس انسدادی خواب شوند.

افت تنفسی و وقفه تنفسی انسدادی می‌توانند در هر مرحله از خواب بروز کنند اما معمولاً در خلال خواب REM ، مرحله یک خواب غیر  REM و مرحله دو خواب غیر REM بروز می‌کند.

در خواب نگاری مشخصه دوره های  OSA بزرگسالان دوره‌های متعدد دست‌کم ۱۰ ثانیه است که آنها جریان هوای بینی و دهان به طور کامل( وقفه تنفسی) و یا نسبی( افت تنفس) متوقف می شوند.

در حین این دوره‌ها اتساع عضلات دیافراگم و عضلات کمکی تنفس برای راندن هوا به خارج از ناحیه مسدود است(شکل 16/2-2) اشباع اکسیژن شریانی افت می کند و اغلب برادیکاردی بروز می کند که ممکن است با سایر آریتمی ها نظیر انقباضات زودرس بطنی( PVC ) همراه باشد.

در نهایت رفلکس انگیختگی بروز می‌کند که به صورت سیگنال بیداری و احتمالاً بروز آرتیفکت حرکتی بر روی کانالهای EEG تظاهر میکند. در این مقطع که گاهی رخنه نامیده می‌شود بیمار در بسترش بی‌قراری حرکتی گذرایی نشان می دهد.

بر اساس کتابچه نمره گذاری طب خواب آکادمی آمریکا، نوار های ثبت شده خواب گذاری بر حسب قوانین زیر نمره گذاری می شوند: انسداد مجرای هوایی که موجب توقف کامل تنفس برای ۱۰ ثانیه یا بیشتر شود به عنوان وقفه تنفسی نمره گذاری می شود.

انسداد های نسبی با افت بعدی در اشباع اکسیژن افت تنفس تلقی می‌شود( ۴ درصد یا بیشتر بر اساس قواعد تامین اجتماعی) و انسداد نسبی بدون کاهش چشمگیر اشباع اکسیژن که با یک انگیختگی خاتمه می‌یابد به عنوان دوره‌های انگیختگی با تلاش تنفسی( RERA ) درجه بندی می شود.

تعداد دوره‌های وقفه تنفسی در هر ساعت خواب، شاخص وقفه تنفسی( AI) و تعداد وقفه تنفسی به علاوه دوره‌های افت تنفسی در هر ساعت، شاخص وقفه تنفسی به علاوه افت تنفسی( AHI) و تعداد دوره‌های افت تنفس به علاوه RERA، شاخص آشفتگی تنفسی(RDI) نامیده می‌شود.

درمان

تعدادی از درمان‌ها برای افت تنفسی/ وقفه تنفسی انسدادی خواب موجود هستند از جمله کاهش وزن، مداخله جراحی، فشار مثبت مجرایی هوایی و ابزار داخل دهان. مشخص شده است که کاهش وزن به بسیاری از بیماران کمک می‌کند.

اما از آنجا که کاهش وزن و پایین نگه داشتن آن دشوار است و در همه موارد به دست نمی‌آید بالینگر با احتیاط و دور اندیش ضمن توصیه کاهش وزن، به سایر درمان ها نیز تکیه می نماید.

درمان های جراحی تهاجمی کمی پس از شناسایی پیامدهای پاتوفیزیولوژیک و بلکو تهدید کننده حیات OSA تکامل یافته اند. مداخلات جراحی اولیه به منظور ایجاد یک راه هوایی باز طراحی شده بودند؛ بنابراین در اواخر دهه 1970بر روی افراد دچار وقفه تنفسی شدید تراکئوستولی در ایجاد راه هوایی هایی موفق است.

هرچند این درمان دیگر یک درمان انتخابی نیست اما عنوان استانداردی در مقابل درمان های جدید تر و اصلاح شده مورد استفاده قرار می گیرد. رویکردهای جراحی نسل دوم تلاش می کنند انسداد ها و بدشکلی های مجرای هوایی را اصلاح کنند.

مطالعات اولیه در مورد ترمیم جراحی زبان کوچک، کام و حلق( UPPP) حاکی است که تغییر کام نرم به نحو موثری سبب کاهش اکثر موارد وقفه تنفسی خواب میشود. نتایج پیگیری های بعدی از قاطعیت کمتری برخوردار بود.

تقریباً ۳۰ تا ۵۰ درصد بیماران دچار وقفه تنفسی خواب از UPPP سود برده اند. این بیماران احتمالا افراد دچار انسداد حلق دهانی بودند بنابراین توجه دقیق به ملاک های انتخاب احتمالاً فرجام مداخله را بهبود می بخشد.

با این حال اگر در فضای مجرای خلفی انسدادی روی دهد( PAS) جراحی ماگزیلوماندیبولاز ممکن است ضرورت یابد. در بیمارانی که فک پایین شان عقب است یا در بیمارانی سفالومتری نشان دهنده اختلال PAS است جلو کشیدن فک پایین می تواند سبب به هنجار شدن تنفس حین خواب شود.

فشار مثبت مجرای هوایی( PAP ) درمان ارجح درخواب مختل ناشی از تنفس است . تجهیزات PAP شامل موارد زیر است: یک پمپ بادی که با پروانه( FAN) کار می کند، یک ماسک بینی یا دهانی- بینی و لوله ای که این دو را به هم وصل می کند.

مجرای هوا از طریق ماسک فشار مثبتی ایجاد می کند که کلاپس دهانی- حلقه ای را خنثی کرده سبب فشار منفی توراسیک تنفسی می‌شود. این دستگاه به این شکل به عنوان یک آتل تنفسی عمل می‌کند و مجرای هوایی را باز نگه می‌دارد. وقتی فشار به نحو مناسبی تنظیم شود حتی شدیدتر این وقفه های تنفسی خواب تخفیف می یابد.

نتایج معمولاً چشمگیر است. وسایل  PAPبه انواع مختلف عرضه شده است. رایج‌ترین آنها سیستم هایی است که یک مجموعه واحد فشار مثبت مداوم اجرای هوایی را ایجاد می‌کند.

( CPAP) برای افرادی که بازدم با وجود فشار مداوم مشکل است مثبت مجرای هوایی دو لایه( BPAP) می تواند یک راه حل باشد. دستگاه BPAP آرایه فشار دمی و بازدمی متفاوتی دارد.

اخیراً سامانه‌های رواج کرده‌اند که تغییرات مقاومت مجرای هوایی بیمار را حس کرده و به صورت خودکار فشار هوایی مثبت را تنظیم می کنند.( APAP). این دستگاه های APAP از لحاظ نظری باید بتوانند با تغییر مقتضیات فشار ایجاد شده به وسیله محرومیت خواب، داروها، تغییرات وزن، مرحله خواب، بیماری و سالمندی انطباق حاصل کنند.

نهایتاً سامانه های دولایه زمان‌بندی شده وسروونتیلاسیون نیز تولید شده‌اند اما در طبقه دستگاههای تهویه فشار مثبت غیر تهاجمی( NIPPV) قرار می‌گیرند که بیشتر برای درمان سایر بیماری های ریوی و مشکلات تنفسی در بیماری های عصبی عضلانی مناسبند.

کارآیی عظیم و ایمنی قابل ملاحظه درمان های PAPآنها را به استاندارد مراقبتی بیمارانی تبدیل کرده‌اند که می‌توانند خوابیدن با این دستگاه را تحمل کنند. چالش درمانی عمده کارایی عملی است.

آموزش بیمار و پی گیری سیستماتیک اهمیت حیاتی دارد. وقتی مشکلاتی در رابطه با ماسک ،فشار ،پری بینی و سایر موانع استفاده روتین شبانه بروز می کند این موانع باید به سرعت رفع شوند تا پیروی بیمار از دستورات درمانی تضمین گردد.

درمان PAP وقتی در صورتی که به درستی استفاده شود به حدی است که سبب شده گزینه های جراحی به گزینه ثانویه تبدیل شود و فقط زمانی از این گزینه ها استفاده می شود که PAPشکست بخورد یا بیماران را نپذیرد یا دستورات آن را رعایت نکند.

وسایل داخل دهان یک گزینه درمانی دیگر است که محبوبیت زیادی پیدا کرده است. یک نوع از این وسایل داخل دهان برای درمان خروپف در طراحی شده است و به نظر می‌رسد در مواردOSI خفیف تا متوسط مفید باشد.

رویکرد عمومی دستکاری موضع فک تحتانی، بالا بردن کام یا عقب کشیدن زبان است. کارآزمایی های تصادفی نشان می دهند که برخی وسایل داخل دهانی باز بودن مجرای هوایی را به حدی افزایش می‌دهد که سبب درمان وقفه تنفسی خواب می شود. اما در بیماران دچار OSA شدید میزان بهبودی به حد رضایت‌بخشی نمی رسد و بنابراین ارزیابی‌های پیگیری ضرورت دارد.

در برخی بیماران تنفس همراه با خواب مختل فقط در وضعیت خوابیده به پشت روی می‌دهد. در چنین مواقعی جلوگیری از خوابیدن به پشت ممکن است نتایج مثبتی به بار بیاورد. دوختن توپ‌تنیس به پشت لباس شب یا قرار دادن آن در جیب عقب لباس با گوه های از جنس فوم ممکن است به این هدف کمک کند. هرچند این مداخلات در کار بالینی مفید بوده اند اما کارآزمایی های بالینی سیستماتیک وسیع در مورد این رویکرد انجام نشده است.

بافت نگار مراحل خواب که بهبود بلافاصله و قابل ملاحظه ساختار خواب را به دنبال درمان وقفه تنفسی انسدادی خواب به وسیله فشار مداوم و مثبت بر مجاری تنفسی( CPAP)نشان میدهد A: الگوی غیر طبیعی خواب را در طول یک شب نشان می دهد که بیمار بیش از ۲۰۰ بار دچار وقفه تنفسی انسدادی مربوط به خواب شده است.

خواب به علت بیدار شدن مکرر در طول خواب REM مختل شده است،و خواب موج کوتاه(مراحل۳ و۴)تقریبا وجود ندارند. B:داده های حاصل از همان بیمار که شب بعد با  CPAP درمان شده است.طبیعی شدن تداوم خواب همراه با بازگشت حجیم خواب امواج آهسته و خوابREM مشهود است.

سرانجام درمان های دارویی برای  OSA امتحان شده اند اما با موفقیت همراه نبوده‌اند. در ابتدا تصور می شد مدروکسی پروژسترون استات(پروورا) مفید است اما امروزه به ندرت به کار می رود. به همین ترتیب ضد افسردگی های حلقه ای گاهی شدت وقفه تنفسی را با کاهش خواب  REM کاهش می‌دهند( مرحله ای از آن که در آن معمولاً وقفه تنفسی انسدادی شایع‌تر است.).

گزارش شده تئوفیلین وقفه تنفسی را کاهش می‌دهد اما مطالعات بیشتر در این زمینه نیاز است. همچنین مطالعات حیوانی حاکی است میرتازاپین(رمرون) و ترکیبات مشابه موثر در سروتونین پیش سیناپسی سبد بهبود تنفس می شوند.

اما مطالعات در انسان ها ناامید کننده بود. تنها درمان دارویی که برای استفاده در بیماران دچار OSA تایید شده است داروی تحریک کننده بیداری مودافینیل است. اما مودافینیل پاتوفیزیولوژی انسداد مجرای هوایی را درمان نمی کند بلکه به عنوان کمکی برای درمان خواب آلودگی باقی مانده که در۸تا۱۲ درصد بیمارانی که با درمان PAP درمان شده اند استفاده می شود.