اختلال علائم جسمی

 اختلال علایم جسمی که خود بیمار انگاری نیز نامیده می شود، چنین تعریف شده است:

اشتغال ذهنی بیمار با ترس از بیمار شدن یا اعتقاد وی مبنی بر ابتلا به یک بیماری جدی به مدت دست‌کم ۶ ماه.

این ترس یا اعتقاد هنگامی ایجاد می‌شود که بیمار علایم یا کارکردهای بدنی را اشتباه تفسیر کند.

این اشتغال ذهنی سبب ناراحتی قابل ملاحظه و تخریب عملکرد بیمار می شود.

در ادامه با کلینیک اعصاب و روان هیربد همراه باشید.

 

این اختلال بر اساس یک اختلال روانپزشکی یا طبی دیگر قابل توجیه نیست و بخشی از بیماران دچار خود بیمار انگاری بینش ضعیفی در مورد وجود این اختلال دارند.

اصطلاح خود بیمار انگاری از اصطلاح طبی قدیمی هیپوکوندریوم مشتق شده است که به معنای زیر دنده ها است نشان‌دهنده شکایات شکمی شایع در بسیاری از بیماران مبتلا به این اختلال است.

همه گیر شناسی

یک مطالعه شیوع ۶ ماه اختلال خود بیمار انگاری را در جمعیت مراجعین درمانگاه پزشکی عمومی ۴ تا ۶ درصد گزارش کرده است، ولی مقدار واقعی این رقم ممکن است بسیار بیشتر(۱۵درصد)باشد.

مردان و زنان به نسبت یکسان مبتلا می‌شوند.

گرچه علایم از هر سنی ممکن است شروع شوند ولی این اختلال اغلب در افراد بین ۲۰ تا ۳۰ سال دیده می‌شود.

برخی قرائن حاکی از آن است که این تشخیص در سیاهان شایع تر از سفید پوستان است.

ولی به نظر نمی رسد موقعیت اجتماعی، سطح تحصیلات و وضعیت تاهل تاثیری بر تشخیص داشته باشد.

شکایت های مربوط به خود بیمار انگاری در حدود ۳ درصد دانشجویان پزشکی گزارش شده است که معمولا در ۲ سال ابتدای تحصیل آنها پدیدار می‌شود.

ولی این شکایت ها عموما گذرا هستند.

سبب شناسی

افراد مبتلا به اختلال علائم جسمی احساس های جسمی خود را تشدید و تقویت می کنند.

آنها آستانه پایین‌تر و تحمل کمتری نسبت به ناراحتی جسمانی دارند.

برای مثال چیزی که شخص عادی آن را فشار شکمی احساس می‌کند، فرد مبتلا به خود بیمار انگاری به صورت درد شکمی درک می کند.

این افراد ممکن است روی احساس های بدنی تمرکز کنند و آنهارا سوء تعبیر کنند و به دلیل طرحواره شناختی آنها را هشداری تلقی کنند.

اختلال علایم جسمی در چارچوب مدل یادگیری اجتماعی نیز قابل فهم است.

علایم این اختلال در واقع درخواستی برای پذیرش نقش بیمار از جانب کسی تلقی می‌شود که خود را با مسائل ظاهراً لاینحل و غلبه ناپذیر مواجه می بیند.

نقش بیمار راه گریزی برای بیمار است که به او امکان می‌دهد از تعهدات مزاحم اجتناب کند و چالش‌های نامطلوب را به تعویق بیاندازد و از تکالیف و تعهدات معمول خود معاف شود.

اختلال علایم جسمی گاهی شکل دیگری از سایر اختلالات روانشناختی است و بیش از همه با اختلالات افسردگی و اضطراب ارتباط دارد. حدود ۸۰ درصد بیماران مبتلا به اختلال جسمی ممکن است به طور همزمان دچار اختلالات افسردگی یا اضطرابی باشند.

بیمارانی که واجد ملاک های تشخیصی اختلال علایم جسمی هستند، ممکن است مبتلا به زیرگروهی جسمانی کننده از اختلالات روانشناختی دیگر باشند.

مکتب روان پویشی(سایکودینامیک) معتقد است امیال پرخاشگرانه و خصمانه نسبت به دیگران( از طریق واپس زنی و جابجایی) به شکایات جسمی تبدیل می شوند.

خشم این بیماران در ناکامی های گذشته، طرد شدن ها و فقدانها ریشه دارد، ولی این بیماران در زمان حال خشم خود را به این صورت بیان می کنند که ابتدا در صدد جلب توجه و کمک دیگران در می آیند و بعد کمک آنان را به علت بی اثر بودن رد می کنند.

اختلال علایم جسمی همچنین به عنوان دفاعی در مقابل احساس گناه، احساس شرارت درونی، ابراز عزت نفس پایین و علامتی از توجه مفرط به خود تلقی می‌شود.

به این ترتیب درد و رنج های جسمی وسیله ای برای جبران و کفاره دادن(ابطال) می شود و به صورت مجازات شایسته‌ای برای کارهای نادرست گذشته(خواه واقعی، خواه خیالی) و احساس گناهکاری و شریر بودن تلقی می شود.

تشخیص

ملاک های تشخیصی DSM-5 برای اختلال علایم جسمی ایجاب می کند که بیمار با اعتقادی غلط مبنی بر ابتلا به یک بیماری جدی اشتغال ذهنی داشته باشد و این باور غلط برپایه سوء تعبیر نشانه ها یا احساس های جسمانی مبتنی است.

این باور اشتباه باید حداقل ۶ ماه، علیرغم فقدان یافته های پاتولوژیک در معاینات طبی و عصبی، دوام داشته باشد.

ملاک های تشخیصی همچنین قید می‌کند که این اعتقاد غلط به شدت یک هذیان نبوده ( که در این صورت تشخیص اختلال هذیانی مناسبتر است)و محدود به ناراحتی در مورد ظاهر شخص نیست ( چه تشخیص اختلال بدریخت انگاری بدن در این صورت مناسب تر است).

در عین حال علایم اختلال علایم جسمی باید به شدتی باشد که سبب ناراحتی هیجانی بیمار شود یا توانایی بیمار را در کارکردهای حوزه های مهم زندگی اش مختل کند.

بالینگر ممکن است وجود بینش ضعیف را در این بیماران تشخیص دهد، بیمار در همه موارد افراطی بودن نگرانی هایش را تشخیص نمی دهد.

خصوصیات بالینی

بیماران مبتلا به اختلال علایم جسمی معتقدند که مبتلا به یک بیماری جدی هستند که هنوز تشخیص داده نشده است، و نمی توان آنها را به قبول خلاف این موضوع قانع کرد.

آنها ممکن است در طول زمان همچنان معتقد باشند که به بیماری خاصی مبتلا هستند و یا با گذشت زمان معتقد شوند که به بیماری دیگری مبتلا شده اند.

اعتقاد آنها به وجود بیماری علیرغم نتایج منفی آزمایشات، سیر خوش خیم بیماری فرضی در طول زمان و اطمینان بخشی مناسب از سوی پزشکان همچنان ادامه می یابد.

با این حال اعتقاد آنها به اندازه باور هذیانی ثابت نیست.

خود بیمار انگاری اغلب همراه با افسردگی و اضطراب است و اغلب با یک اختلال افسردگی یا اضطرابی همایند دیده می شود.

ملاک های تشخیصی اختلال علایم جسمی در DSM-5

A- وجود یک یاچند علامت جسمی که ناراحت کننده بوده ومنجربه گسیختگی قابل توجه زندگی روزانه می­شود.

B- افکار،احساسات یا رفتارهای افراطی مربوط به سلامتی که باحداقل یکی از موارد زیرمشخص میشود:

۱-افکار بی تناسب وپایدار درباره اهمیت علایم خود.

۲-سطول بالای اضطراب مستمر درباره سلامتی یا علایم.

۳.صرف وقت وانرژی زیادبرای این علایم یانگرانی درمورد سلامت خود.

C- اگرچه تک تک علایم ممکن است به طور مداوم وجود نداشته باشند،وضعیت علامتدار بودن پایدار است(بطورمعمول بیش از۶ماه)

مشخص کنید اگر:

خفیف: فقط یکی ازعلایمی که درملاک B مشخص شده وجود دارد.

متوسط: دویاچند علامت ازملاک B وجود دارد.

شدید: دویا چندعلامت ازملاک B وجود دارد و اضافه برآن  شکایات متعدد جسمی(یایک علامت جسمی بسیار شدید)موجود است.

گرچه DSM-5 تصریح می کند که علایم باید حداقل ۶ ماه دوام داشته باشد، متعاقب استرس‌های عمده و اغلب به دنبال مرگ یا بیماری شدید شخصی مهم در زندگی فرد، حالات اختلال علایم جسمی گذرا ممکن است دیده شود.

همچنین ممکن است متعاقب بیماری شدید( و شاید تهدید کننده حیات) که فرد بهبود یافته، شخص دچار حالات گذرای اختلال علایم جسمی شود.

این گونه حالات اختلال علایم جسمی که کمتر از شش ماه دوام دارند باید تحت عنوان سایر اختلالات علایم جسمی معین طبقه بندی گردد.

واکنش های اختلال علایم جسمی گذرا نسبت به استرس خارجی عموماً یا برطرف شدن استرس مزبور از بین میرود، ولی اگر این پاسخ‌ها از سوی افراد موجود در نظام اجتماعی بیمار یا متخصصین بهداشتی تقویت شوند، ممکن است به صورت مزمن در آیند.

تشخیص افتراقی

اختلال علایم جسمی باید از اختلالات طبی غیر روانشناختی( به خصوص اختلالاتی که تشخیص علایم آنها چندان آسان نیست) افتراق داده شود. این بیماری ها عبارتند از:

ایدز، اختلالات غدد درون ریز،میاسنتی گراویس، اسکلروز مولتیپل، بیماری های اضمحلالی دستگاه عصبی، لوپوس اریتماتوی سیستمیک و اختلالات نئوپلاستیک پنهان.

وجه افتراق اختلال علایم جسمی از اختلال اضطراب بیماری این است که در اضطراب بیماری ترس از ابتلا به بیماری وجود دارد ولی در اختلال علائم جسمی تأکید بر نگرانی از علایم متعدد دیده می شود.

بیماران مبتلا به اضطراب بیماری نسبت به اختلال اضطراب بیماری معمولا علایم معدود تری دارند. بیماران مبتلا به اضطراب بیماری عمدتاً در مورد بیمار شدن نگرانند.

اختلال تبدیلی به صورت حاد شروع می‌شود و معمولاً گذرا است و اغلب شامل یک علامت است نه یک بیماری خاص.

وجود یا فقدان بی تفاوتی زیبا( لابل آندیفرانس) ویژگی قابل اعتمادی برای افتراق این دو اختلال نیست.

بیماران مبتلا به اختلال بدریخت انگاری بدن آرزو دارند که طبیعی به نظر برسند ولی معتقدند دیگران متوجه نابهنجار بودن آنها هستند، در حالیکه بیماران مبتلا به اختلال علایم جسمی در پی جلب توجه برای بیماری فرضی خویش هستند.

علایم اختلال علایم جسمی ممکن است در اختلال افسردگی و اختلال اضطرابی هم مشاهده شود.

بیماران مبتلا به اختلال وحشت زدگی(پانیک) در ابتدا ممکن است از ابتلاء به یک بیماری( مثلا ناراحتی قلبی) شاکی باشند ولی پرسش دقیق از سابقه طبی آنها معمولاً علایم کلاسیک حمله وحشت زدگی را آشکار می سازد.

باورهای هذیانی خود بیمار انگاری در اسکیزوفرنیا و سایر اختلالات روان پریشی( سایکوتیک) دیده می شود ولی وجه افتراق آنها از اختلال علایم جسمی این است که شدت هذیانی دارند و علایم روانپریشانه( سایکوتیک) دیگری نیز در بیمار یافت می‌شود.

به علاوه زیان های جسمی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا اغلب عجیب و غریب و خارج از محیط فرهنگی بیمار است که نمونه آن در شرح حال زیر می بینیم.

وجه تمایز اختلالات علایم جسمی از اختلال ساختگی وجود علایم جسمانی است و وجه افتراق آن از تمارض این است که در اختلال علایم جسمی، بیماران واقعاً علایمی را که گزارش می‌کنند احساس می‌کنند و ادای آنها را در نمی آورند.

سیر و پیش آگهی

سیر اختلال علایم جسمی معمولا به صورت دوره ای است، دوره های بیماری از ماهها تا سالها طول می‌کشند و در فواصل آنها دوره های آرامش با طول مدت مشابه دیده میشود.

ممکن است ارتباط آشکاری بین تشدید علائم اختلال علایم جسمی و عوامل استرس‌زای روانشناختی- اجتماعی وجود داشته باشد.

هرچند مطالعات وسیع و دقیقی تاکنون انجام نشده است، حدود یک سوم تا نیمی از بیماران مبتلا به اختلال علایم جسمی نهایتاً بهبودی قابل ملاحظه ای می یابند.

عوامل مرتبط با پیش آگهی خوب عبارتند از:

وضعیت اقتصادی اجتماعی خوب، وجود افسردگی یا اضطراب حساس به درمان، شروع ناگهانی علایم، فقدان اختلال شخصیت و فقدان بیماری طبی غیر روانشناختی همراه، اکثر کودکان دچار اختلال علایم جسمی تا اواخر نوجوانی و اوایل جوانی بهبود می یابند.

درمان

بیماران مبتلا به اختلال علایم جسمی معمولا نسبت به درمان روانپزشکی مقاومت می‌کنند، گرچه برخی از آنها درمان روان پزشکی را به شرطی می پذیرند که در بخش غیر روانپزشکی و با تمرکز بر کاهش استرس و آموزش مدارا با بیماری مزمن به عمل آید.

در مورد اینگونه بیماران روان درمانی گروهی غالبا سودمند است که تا حدودی دلیل آن این است که این نوع درمان، تعامل و حمایتی اجتماعی فراهم می‌کند که به نظر می‌رسد اضطراب شان را کاهش می‌دهد.

سایر شکل های روان درمانی، نظیر روان درمانی فردی بینش گرا، رفتار درمانی، شناخت درمانی، و هیپنوتیزم نیز ممکن است مفید باشند.

معاینات جسمی مکرر، منظم و برنامه ریزی شده به بیمار این اطمینان را می دهد که پزشک او را رها نکرده است و شکایت وی را جدی گرفته است.

با این حال روش های درمانی و تشخیصی تهاجمی فقط وقتی باید به کار گرفته شوند که شواهد عینی انجام آنها را ایجاب کند.

در صورت امکان باید از درمان یافته های مشکوک تصادفی در معاینه جسمانی خودداری کنند.

دارو درمانی فقط وقتی علایم اختلال جسمی را تخفیف می‌دهد که بیمار یک اختلال زمینه‌ی حساس به دارو نظیر اختلال اضطرابی یا اختلال افسردگی داشته باشد.

وقتی اختلال علایم جسمی ثانویه به یک اختلال روانشناختی اولیه دیگر است این اختلال را باید به نحو مناسب درمان نمود.

وقتی اختلال یک واکنش موقعیتی گذراست بالینگر باید به بیمار کمک کند بدون تقویت رفتار بیماری و بدون استفاده از نقش بیمار برای حل مشکلات خود با استرس کنار آید.

سایر اختلالات معین یا نامعین علایم جسمی

این طبقه DSM-5 برای توصیف حالات ای است که مشخصه آنها وجود یک یا چند علایم مشخصه دست کم به مدت ۶ ماه است که زیر آستانه تشخیص اختلال علایم جسمی هستند.

این علایم ناشی از یک اختلال روانپزشکی، طبی دیگر یا سوء مصرف مواد نیستند یا به طور کامل به وسیله این اختلالات قابل توضیح نیستند و سبب ناراحتی چشمگیر بالینی و یا تخریب کارکرد می شوند.

دو نوع الگوی علایم ممکن است در بیماران دچار سایر اختلالات معین یا نامعین علایم جسمی دیده شود:

علایم مربوط به دستگاه عصبی خودکار و علایم مربوط به احساس خستگی یا ضعف. در آنچه که گاهی اختلال انگیختگی خودکار نامیده می شود برخی بیماران دچار علایمی می شوند که مربوط به آن دسته از کارکردهای بدنی است که به وسیله دستگاه عصبی خودکار عصب دهی می‌شوند.

این بیماران شکایاتی در مورد دستگاه قلبی عروقی، تنفسی، گوارشی، ادراری تناسلی یا پوست ابراز می کنند.

برخی دیگر از بیماران از خستگی جسمی یا روانشناختی، ضعف جسمی و احساس فرسودگی و عدم توانایی انجام بسیاری از فعالیت‌های روزمره به دلیل علایم شان شکایت دارند.

برخی بالینگران معتقدند که این سندروم ضعف اعصاب است، تشخیصی که عمدتاً در آسیا و اروپا به کار می رود.

این سندروم ممکن است با سندروم خستگی مزمن هم‌پوشانی داشته باشد و چندین گزارش پژوهشی این فرض را مطرح کرده اند که سندروم خستگی مزمن عوامل روانشناختی، ویروسی و ایمنی دارند.

سایر حالات در این طبقه نامعین استدلال علایم جسمی عبارت است از حالاتی که واجد ملاک‌های ۶ ماهه سایر اختلالات علایم جسمی نیستند.

منبع:

1.راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانشناختی ویرایش ۵, DSM-۵
2.خلاصۀ روان پزشکی کاپلان و سادوک بر اساس DSM-5