ناتوانی عقلی ( اختلال عقلانی رشدی )

ناتوانی عقلی ( اختلال عقلانی رشدی )

کمبودهای عقلانی و انطباقی که برای اولین بار در کودکی آشکار شده اند.

ویژگی اصلی این اختلال که سن بروز آن در دوره رشد و بستگی به علت و شدت اختلال دارد، نقصان کارکرد انطباقی و هوشی فرد در حوزه های عملی، اجتماعی، و مفهومی است. این نقصان و تخریب عملکرد روزانه فرد در مقایسه با همتایانی است که از نظر سن، جنس و وضعیت اجتماعی فرهنگی با آن ها مطابقت دارند. قضاوت اجتماعی، مدیریت رفتار فردی، هیجانات یا رفتار بین فردی، انگیزه تحصیلی یا شغلی دچار مشکل می باشد.

پرخاشگری، ساده لوحی، خطر استثمار از طرف دیگران در این افراد دیده می شود. شدت این اختلال از نوع خفیف که فرد نیاز به حمایت در زمینه یادگیری مهارت های تحصیلی و امور پیچیده روزمره دارد تا نوع عمیق آن که فرد در تمام جنبه های زندگی فیزیکی روزمره، بهداشت و سلامت به دیگران وابسته است، متفاوت است.

ملاک های ناتوانی عقلی در DSM-5 در سه مجموعه قرار می گیرند:

A-توانایی های عقلی عمومی

شامل استدلال، حل مساله، قضاوت، توانایی درس گرفتن از تجربه، یادگیری تحصیلی

برای ارزیابی آنها از آزمون های استاندارد استفاده می شود.

آزمون ها باید از لحاظ فرهنگی برای شخص مناسب باشند. هم از نظر زبان و هم از نظر تفاوت های فرهنگی در شیوه ای که فرد ارتباط برقرار می کند، حرکت و رفتار می کند. نقطه برش برای برآورده کردن این ملاک، هوش ۷۰ یا پایین تر است.

B- عملکرد انطباقی

منظور عملکرد انطباقی نسبت به سن و گروه فرهنگی فرد در انواع فعالیت های روزانه مانند ارتباط، مشارکت اجتماعی و زندگی مستقل است. این عملکردها نیز از طریق آزمون های استاندارد و متناسب از لحاظ فرهنگی سنجیده می شوند.

C- سن شروع

اختلال باید قبل از ۱۸ سالگی شروع شده باشد.

پس از تشخیص ناتوانی عقلی، مرحله بعدی ارزیابی میزان شدت است.  سطوح شدت: خفیف، متوسط، شدید، عمیق

در ویراست قبلی طبقه بندی شدت بر اساس نمرات آزمون هوش بود. اما در DSM-5 سطوح شدت بر این مبنا استوار است که فرد تا چه اندازه می تواند در سه زمینه مفهومی، اجتماعی و عملی سازگار یا منطبق شود.

بیان ملاک ها در DSM-5 مشخص تر از ویراست قبلی است و متخصصان را ملزم به استفاده از آزمون هایی می کند که حساسیت فرهنگی دارند. این ها باعث تشخیص و درمان بهتر می شود.

تقریبا یک درصد جمعیت دنیا ناتوانی عقلی دارند. شیوع در کشورهای فقیر بیشتر است. بالاترین شیوع در مناطق فقیرنشین شهری یا محیطهای روستایی شهری مختلط دیده می شود. میزان شیوع در کودکان و نوجوانان بالاتر از بزرگسالان است.

ویژگی های تشخیصی ناتوانی عقلی 

ویژگی های اساسی ناتوانی عقلی (اختلال عقلانی رشدی) عبارتند از کمبودهایی در توانایی های ذهنی کلی(ملاک A ) و اختلال در عملکرد انطباقی روزمره، در مقایسه با سن-جنسیت فرد، و همسالانی که از لحاظ اجتماعی –فرهنگی همتا هستند(ملاک B). شروع در دوره رشد است ( ملاک c). تشخیص ناتوانی عقلانی، برارزیابی بالینی و آزمودن استاندارد شده کارکدهای عقلانی و انطباقی استوار است.

ملاک A به کارکردهای عقلانی اشاره دارد که استدلال، حل مسئله، برنامه ریزی، تفکر انتزاعی، قضاوت، یادگیری از آموزش و تجربه، و فهمیدن عملی را شامل می شوند. مولفه های مهم، درک کلامی، حافظه فعال، استدلال ادراکی، استدلال کمی، فکر انتزاعی، و کارآمدی شناختی را در بردارند. عملکرد عقلانی معمولاً با آزمون های هوش که به صورت فردی اجرا می شوند و از لحاظ روان سنجی معتبر، جامع، منایب با فرهنگ، و دقیق هستند، ارزیابی می شود. افراد مبتلا به ناتوانی عقلانی نمراتی دارند که تقریبا دو انحراف استاندارد یا بیشتر، زیر میانگین جمعیت است، از جمله اختلافی برای خطای ارزیابی (عموما ۵+نمره)، در آزمون هایی با انحراف استاندارد ۱۴ و میانگین ۱۰۰، این نمره ۷۵ – ۶۵ (۵ ۷۰) را شامل می شود. برای تعبیر کردن نتایج آزمون و ارزیابی عملکرد عقلانی، آموزش و قضاوت بالینی ضرورت دارد.

عواملی که ممکن است بر نمرات آزمون تاثیر بگذارند، عبارتند از تاثیرات تمرین و «اثرفلین» (یعنی، نمرات خیلی بالا به خاطر هنجارهای آزمون منسوخ). نمرات نامعتبر می توانند از به کارگیری آزمون های کوتاه سرندکردن هوش یا آزمون های گروهی حاصل شوند؛ نمرات خرده آزمون فردی بسیار ناسازگار، می توانند نمره هوشبهر کلی را نامعتبر کنند. ابزارها باید با توجه به پیشینه اجتماعی- فرهنگی فرد و زبان بومی او هنجاریابی شوند. وقوع همزمان اختلالاتی که بر ارتباط، زبان، و یا کارکرد حرکتی یا حسی تاثیر می گذارند، ممکن است نمرات آزمون را تحت تاثیر قرار دهند. نیمرخ های شناختی خاص مبتنی برر آزمودن نوروپسیکولوژیکی، برای آگاهی یافتن از توانایی های عقلانی، از نمره هوشبهر تنها، مفیدترند. این گونه آزمودن می تواند زمینه های قوت و ضعف نسبی را مشخص کند، که چنین ارزیابی برای برنامه ریزی تحصیلی و شغلی اهمیت دارد.

نمرات آزمون هوش، برآوردهایی از عملکرد مفهومی هستند، اما برای ارزیابی استدلال در موقعیت های زندگی عملی و مهارت در تکالیف عملی، کفایت نمی کنند. برای مثال، فردی که نمره هوشبهر بالای ۷۰ دارد، ممکن است در زمینه قضاوت اجتماعی، فهم اجتماعی، و زمینه های دیگرعملکرد انطباقی آنچنان مشکلات رفتار شدید داشته باشد که عملکرد واقعی او با عملکرد فردی که نمره هوشبهر پایین تر دارد، برابر باشد. بنابراین، برای تعبیر کردن نتایج آزمون های هوش، قضاوت بالینی لازم است.

کمبودها در عملکرد انطباقی (ملاک B) به این موضوع اشاره دارد که فرد چگونه می تواند معیارهای جامعه را برای استقلال شخصی و مسئولیت اجتماعی در مقایسه با افراد دیگری که سن و زمینه اجتماعی-فرهنگی مشابه دارند، خوب برآورده کند. عملکرد انطباقی، استدلال انطباقی را در سه زمینه شامل می شود: مفهومی، اجتماعی، و عملی. زمینه مفهومی(تحصیلی)، از جمله موارد دیگر، شایستگی در حافظه، زبان، روخوانی، نگارش، استدلال ریاضی، فراگیری دانش عملی، حل مسئله، قضاوت در موقعیت های زندگی، نظیر مراقبت شخصی، مسئولیت های شغل، مدیریت پول، تفریح، مدیریت رفتار، سازمان دادن به تکالیف تحصیلی و شغلی را شامل می شود. توانایی عقلانی، تحصیلات، انگیزش، جامعه پذیری، ویژگی های شخصیت، فرصت شغلی، تجربه فرهنگی، و وجود همزمان بیماری های جسمانی عمومی یا اختلالات روانشناختی، بر عملکرد انطباقی تاثیر می گذارند.

عملکرد انطیاقی با استفاده از ارزشیابی بالینی و آزمون های فردی، متناسب با فرهنگ، و از لحاظ روان سنجی دقیق، ارزیابی می شود. آزمون های استاندارد شسده با مننابع غیرمطلع(مثل والد یا عضو دیگرخانواده؛ معلم؛ مشاور؛ مراقبت کننده) و خود فرد تا حدامکان، مورد استفاده قرار می گیرند. منابع دیگر اطلاعات، ارزیابی های تحصیلی، رشدی، پزشکی، و بهداشت روانشناختی را شامل می شوند. نمرات به دست آمده از آزمون های استانداردشده و منابع مصاحبه باید با استفاده از قضاوت بالینی تعبیر شوند. در صورتی که آزمودن استاندارد شده، به دلیل عوامل مختلف(مثل اختلال حسی، رفتار مشکل آفرین شدید)، مشکل یا غیرممکن باشد، ممکن است فرد، مبتلا به ناتوانی عقلانی نامشخص تشخیص داده شود. امکان دارد ارزیابی عملکرد انطباقی در موقعیت کنترل شده(مثل زندان ها، مراکز بازداشت) دشوار باشد؛ در صورت امکان، باید اطلاعات تاییدکننده ای که عملکرد خارج از این موقعیت ها را منعکس می کند، به دست آید.

ملاکB در صورتی برآورده می شود که حداقل یک زمینه عملکرد انطباقی-مفهومی،اجتماعی، یا عملی- به قدر کافی معیوب باشد که کمک جاری برای اینکه فرد بتواند در یک یا چند موقعیت زندگی در مدرسه، محیط کار، خانه، یا در جامعه به طور مناسبی عمل کند، ضرورت داشته باشد. برای برآورده ساختن ملاک های تشخیص ناتوانی عقلانی، کمبودها در عملکرد انطباقی باید مستقیما با اختلالات عقلانی که در ملاک A شرح داده شدند، ارتباط داشته باشند. ملاکc، شروع در طول دوره رشد، به این تشخیص اشاره دارد که کمبودهای عقلانی و انطباقی، در طول دوره کودکی یا نوجوانی وجود دارند.

ناتوانی عقلی (اختلال عقلانی رشدی) اختلالی است که در دوره رشد شروع می شود و کمبودهای عقلانی و عملکرد انطباقی را در زمینه های، مفهومی، اجتماعی، و عملی در بر می گیرد. سه ملاک زیر باید برآورده شوند:

کمبودهایی در کارکردهای عقلانی، مانند استدلال، حل مسئله، برنامه ریزی، تفکر انتزاعی، قضاوت، یادگیری تحصیلی، و یادگیری از تجربه، که ارزیابی بالینی و آزمودن هوش فردی و استاندارد شده آن را تأیید کرده باشد.
کمبودهایی در عملکرد انطباقی که به ناتوانی در برآورده ساختن معیارهای رشدی و اجتماعی-فرهنگی برای استقلال شخصی و مسئولیت اجتماعی منجر شوند. بدون کمک جاری، این کمبودهای انطباقی، عملکرد را در یک یا چند فعالیت زندگی روزمره، مانند ارتباط، مشارکت اجتماعی، و زندگی مستقل، در محیط های متعدد، نظیر خانه، مدرسه، محل کار، و جامعه، محدود می کنند.
شروع کمبودهای عقلانی و انطباقی در طول دوره رشد.

توجه: اصطلاح تشخیصی ناتوانی عقلانی اصطلاح معائل برای تشخیص اختلالات عقلانی رشدی ICD-11 است. گرچه در این کتلب راهنما از اصطلاح ناتوانی عقلانی استفاده شده است، اما هر دو اصطلاح در عنوان مورد استفاده قرار گرفته اند تا روابط بین سیستم های طبقه بندی دیگر را روشن کنند. علاوه بر این، قانون فدرال در ایالات متحده (قانون عمومی ۲۵۶-۱۱۱، قانون رزا) اصطلاح ناتوانی عقلانی را جایگزین عقب ماندگی ذهنی کرده است، و نشریات پژوهشی از اصطلاح ناتوانی عقلانی استفاده کنند. بننابراین، ناتوانی عقلانی اصطلاحی است که در حرفه های پزشکی، آموزشی، و حرفه های دیگر و نزد عموم مردم و گروه های مدافع، رایج است.

سبب شناسی ناتوانی عقلی :

۱- نابهنجاری های ژنتیکی:

نابهنجاری ژنتیکی علت مهم ناتوانی عقلی است.

اپی ژنتیک علمی است که سعی دارد روش هایی را که محیط برای تولید تیپ های پدیداری بر ژن ها تاثیر می گذارند مشخص کند. اپی ژنتیک نقش مهمی در افزایش خطر ابتلا به ناتوانی عقلی دارد: سبک زندگی، رژیم غذایی، شرایط زندگی و سن از طریق جهش ها، حذف ها یا تغییر مواضع ژن ها بر بروز ژن ها اثر می گذارند.

سه مورد از مهم ترین علت های ژنتیکی : نشانگان داون، فنیل کتونوری، نشانگان X شکننده

نشانگان داون (سندرم داون) :

فرد مبتلا دارای نسخه اضافی کروموزوم شماره ۲۱ ( دارای ۴۷ کروموزوم ) است. نشانه ها از شدید تا خفیف گسترش دارد و از فردی به فرد دیگر تغییر می کند.

نشانگان داون شایع ترین علت نقایص تولد در انسان هاست و تقریبا همیشه با ناتوانی عقلی و علایم جسمانی مختلف همراه است.

ویژگی های ظاهری: سر کوچکتر، بینی پهن، گوش های کوچک، دهان کوچک، چشمان متمایل به بالا، پوست اضافی در گردن، نقطه های سفید روی قسمت رنگی چشم.

قد کوتاه در کسانی که تاخیر رشدی دارند – مستعد ابتلا به انواع بیماری های جسمانی همچون نقایص قلبی، آب مروارید، مشکلات شنوایی، مشکلات کفل، استفراغ اولیه و زیاد، یبوست مزمن، وقفه تنفسی در خواب، کم کاری تیروئید، در آمدن دیرتر دندان ها و در جای نامناسب

هوشهبر پایین، رفتار تکانشی، قضاوت ضعیف، فراخنای توجه کوتاه، گرایش به ناکام و عصبانی شدن به خاطر محدودیتها

احتمال زیاد آلزایمر در سنین پایین تر از حد انتظار

فنیل کتونوری یا PKU:

مبتلایان فاقد آنزیمی به نام فنیل آنالین هیدروکساز که فنیل آلانین را تجزیه می کند (فنیل آلانین اسیدآمینه ای است که در غذاهای پروتئینی وجود دارد). هستند . تراکم فنیل آلانین در بدن به دستگاه عصبی مرکزی آسیب می زند.

تاخیر رشد، سر کوچکتر، بیش فعالی، حرکات پرشی دست و پا، حملات صرعی، کهیرهای پوستی و  رعشه دیده میشود

تشخیص PKU با آزمایش خون در مدت کوتاهی پس از تولد امکان پذیر است.

درمان شامل رژیم غذایی با فنیل آلانین کم مخصوصا در اوایل زندگی است.

عدم رعایت رژیم می تواند منجر به اختلال کاستی توجه-بیش فعالی یا ADHD  شود.

نقص در تکالیف کلامی حتی در صورت درمان ممکن است دیده شود.

بیماری تای ساکس:

فقدان هگزوسامینیداز A، آنزیمی که ماده شیمیایی در بافت عصب به نام گانگلیوساید را تجزیه می کند . تراکم بالای این ماده مخصوصا در نورون های مغز باعث نقص در عملکرد عقلانی می شود.

این بیماری به دلیل نقص در ژنی روی کروموزوم ۱۵ رخ می دهد. هر دو والد باید این نقص را داشته باشند تا کودک مبتلا شود. اگر یک والد نقص داشته باشد کودک ناقل خواهد بود.

این بیماری در بین یهودیان شایع تر است.

تاخیرهای رشدی، ناشنوایی، نابینایی، فقدان تونوس عضلانی و مهارت های حرکتی، زوال عقل، بازتاب های تاخیری، بی حالی، فلج، حملات صرعی و رشد کند.

تای ساکس می تواند بعدها در زندگی رخ دهد اما اغلب ظرف ۳ تا ۱۰ ماه پس از تولد آشکار می شود. به سرعت پیشرفت می کند و کودک پس از ۴ یا ۵ سالگی زنده نمی ماند.

امکان آزمایش ژنتیکی قبل از تولد وجود دارد.

نشانگان X شکننده:

به دلیل تغییر در یک ژن: بخشی از این ژن در ناحیه شکننده کروموزوم x تکرار می شود و هر چه تکرار بیشتر باشد نقص بیشتر است.

رایج ترین نوع ناتوانی عقلانی در مردان است چون مردان فقط یک کروموزوم X دارند و نقص در این کروموزوم بیشتر آنها را مبتلا می کند (به عبارتی چون مثل زنان یک کروموزوم اضافی X ندارند که آن را جبران کند).

ممکن است طبیعی به نظر برسند اما نابهنجاری های جسمانی دارند:

دور سر بزرگتر، نابهنجاری های ظریف در ظاهر صورت مثل پیشانی بزرگ و صورت دراز، پاهای صاف، اندازه بدن بزرگ، بیضه های بزرگ پس از بلوغ

مشکلات رفتاری شامل تاخیر در سینه خیز رفتن و راه رفتن، بیش فعالی یا تکانشی بودن، کف زدن یا گاز گرفتن، تاخیر گفتار و زبان، گرایش به اجتناب از تماس چشمی

یائسگی زودرس یا مشکلات بچه دار شدن در دختران

نشانگان X شکننده را با بیش فعالی و توجه ضعیف به علاوه سایر اختلالات عصبی رشدی همچون اتسیم مرتبط دانسته اند.

۲- مخاطرات محیطی در طول رشد پیش از تولد :

مخاطرات پیش از تولد را تراتوژن می گویند : داروها، مواد سمی، سوتغذیه مادر، عفونت ها در مراحل حساس رشد جنینی

سایر موارد: محرومیت از اکسیژن به هنگام تولد (آنوکسیا)، تولد زودرس، جراحت مغزی هنگام زایمان – بیماری ها، صدمات مغزی ناشی از تصادف و بدرفتاری، مواد سمی مثل سرب و مونوکسید کربن

ابتلای مادر به سرخچه در سه ماهه اول حاملگی منجر به ناتوانی عقلی در کودک می شود.

مصرف الکل در حاملگی باعث نشانگان الکل جنینی یا FAS می شود.

ملاک های تشخیصی FAS :

ظاهر صورت (برامدگی بین بینی و لب، لبه باریک دور لب، جدایی کوچک بین پلک های بالا و پایین) –  مشکلات رشد (قد و وزن زیر صدک دهم) –  نابهنجاری های دستگاه عصبی ( دور سر کوچک، نابهنجاری های مغزی، عملکرد پایین در مقیاس های کارکردی، مشکلات عصبی شناختی)-  مواجهه مادر با الکل

درمان ناتوانی عقلانی :

اولین نکته ی مهم پیشگیری از این اختلال می باشد که با آموزش والدین درباره عوامل خطر، غربالگری، مراقبت های دوران بارداری و مشاوره ی ژنتیک می توان انجام داد. مهارت های خود-یاری، مهارت های ارتباطی و زبانی (ازجمله زبان اشاره، زبان گفتاری و درک مطلب)، مهارت های سازگاری (مثل توالت رفتن، غذا خوردن و لباس پوشیدن)، مهارت های تفریحی(بازی کردن و پختن غذا)، مهارت های زندگی روزمره (استفاده از تلفن، پول دادن و پول گرفتن) و کنترل انفجارهای خشم، پرخاشگری و رفتارهای مشکل ساز ( کاهش تمایل فرد به رساندن منظور خود با پرخاشگری، هول دادن یا داد کشیدن)  برای مقابله با چالش های زندگی روزمره با قرار دادن برنامه های ویژه در دسترس معلولان ذهنی از هدف های درمانی این اختلال می باشد. برای جلوگیری از اقدامات خود زنی از تحلیل کاربردی برای شناسایی عوامل دخیل در تداوم رفتار و دارو استفاده می شود.

هدف مداخله: آموزش در زمینه هماهنگی حرکتی، استفاده از زبان و مهارت های اجتماعی

یکپارچه سازی یا ادغام: قرار دادن این کودکان در کلاس های معمولی در ترکیب با آموزش های ویژه

درمان ناتوانی عقلانی اغلب شکل اجتماعی یا رفتاری دارد. درمان نیاز به مراقبت هماهنگ دارد یعنی درمان رفتاری، امدادرسانی، و ارزیابی چند رشته ای به علاوه درمان هر اختلالی که فرد را تحت تاثیر قرار داده است.

پیشگیری:

آموزش و مشاوره در نشانگان الکل جنینی – آزمایش ژنتیکی در اختلالاتی با نقایص ژنتیکی – آزمایش زودهنگام در PKU و رژیم در اوایل زندگی

عوامل محافظتی که می تواند در FAS انجام شود: تشخیص به موقع برای ارایه خدمات اجتماعی مناسب و قرار گرفتن کودک در کلاس های مناسب – آموزش ویژه که اختصاصا به نیازها و شیوه های یادگیری تمرکز دارد- دریافت کمک از خانواده با محبت و باثبات برای جلوگیری از رفتارهای تبهکارانه، بیکاری و اختلالات در آموزش- شیوه های یادگیری برای پیشگیری از ابراز خشم یا ناکامی- آموزش دوست یابی که ترکیبی از مهارت های اجتماعی، بازی در خانه و حل کردن یا اجتناب از تعارض ها را شامل می شود – مداخله های شناختی برای نقایص کارکرد اجرایی مثل تکرار اطلاعات، استفاده از مثال های عینی و تقسیم مساله به اجزای آن

منبع: 

1. راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانشناختی ویرایش ۵, DSM-۵
2. خلاصۀ روان پزشکی کاپلان و سادوک بر اساس DSM-5
3. وبسایت فکر بنیان