توان بخشی روانشناختی به طیف وسیعی از مداخلاتی اطلاق می شود که هدف آنها کمک به افراد دچار ناتوانی ناشی از بیماری های روانشناختی برای بهبود کارکرد و کیفیت زندگی است.
این هدف توسط قادرسازی بیماران برای کسب مهارت ها و حمایت های لازم برای توفیق در نقش های معمول بزرگسالی و محیط های انتخابی شان محقق می شود.
نقش های هنجاری بزرگسالی عبارتند از زندگی مستقل، حضور در مدرسه، کار در مشاغل رقابتی، ارتباط با خانواده، داشتن دوست و داشتن روابط صمیمانه.
توانبخشی روانشناختی بر استقلال (به جای تکیه بر متخصصین)، ادغام در جامعه (به جای انزوا در محیط های جدا شده مخصوص افراد ناتوان) و ترجیحات بیمار (به جای اهداف تخصصی) تأکید می ورزد.
در ادامه با کلینیک اعصاب و روان هیربد همراه باشید
بازتوانی شغلی
تخریب عملکرد فرد در نقش شغلی، عارضه شایع اسکیزوفرنیا است.
مطالعات انجام شده در ایالات متحده نشان می دهد کمتر از 15 درصد بیماران دچار بیماری های شدید روانشناختی نظیر اسکیزوفرنی، شاغل هستند.
البته در عین حال این مطالعات نشان می دهند اشتغال در مشاغل رقابتی هدف عمده 50 تا 75 درصد بیماران دچار اسکیزوفرنی است.
بدلیل علائق بیماران و عوامل تاریخی، بازتوانی شغلی همواره سنگ بنای برنامه های توانبخشی روانشناختی بوده است.
توان بخشی مهارت های اجتماعی
کژکاری اجتماعی یکی از علایم مشخصه اسکیزوفرنیا محسوب میشود.
افراد مبتلا به این بیماری در ایفای نقش های اجتماعی نظیر کارمند، همسر و دوست مشکل دارند و در مواقعی که تعامل اجتماعی ضروری باشد (مانند چانه زنی با فروشنده ها، درخواست کمک برای حل مسائل) در برآوردن نیازهای خود دچار مشکل می شوند.
کژکاری اجتماعی از سایر علایم بیماری نیمه مستقل است و در سیر و فرجام اسکیزوفرنیا نقش مهمی دارد.
کفایت اجتماعی مبتنی بر سه مهارت پایه است: (1) ادراک اجتماعی یا مهارت های پردازش؛ (2) شناخت اجتماعی یا مهارت های پردازش؛ و (3) پاسخ رفتاری یا مهارت های بیانی (ابزاری).
ادراک اجتماعی عبارتست از توانایی خوانش یا رمزگشایی صحیح دروندادهای اجتماعی که شامل موارد زیر است:
شناسایی سرنخ های عاطفی نظیر تظاهرات چهره ای و تغییر لحن صدا، ژست ها و وضعیت بدنی و نیز محتوای کلامی اطلاعات بافتاری.
شناخت اجتماعی شامل تحلیل مؤثر محرک های اجتماعی و برنامه ریزی برای بروز پاسخ مؤثر است.
این حوزه حل مسئله اجتماعی نیز نامیده میشود.
روش ها
اسلوب اصلی آموزش مهارت های اجتماعی ایفای نقش مکالامات شبیه سازی شده است.
مربی ابتدا آموزش هایی در مورد نحوه اجرای یک مهارت ارائه می کند، سپس نحوه انجام آن رفتار را نشان می دهد.
پس از شناسایی یک موقعیت اجتماعی مرتبط که در آن میتوان از آن مهارت استفاده کرد، بیمار با مربی به ایفای نقش می پردازد.
سپس مربی پسخوراند و تقویت مثبت ارائه می کند و بدنبال آن پیشنهاداتی برای بهبود پاسخ بیمار مطرح می کند. توالی ایفای نقش- پسخوراند و تقویت آنقدر تکرار می شود تا بیمار بتواند پاسخ مناسب نشان دهد.
آموزش معمولاً در گروههای کوچک انجام می شود (شامل 6 تا 8 بیمار) که در آنها هر یک از بیماران در مورد هر یک از موارد 3 تا 4 بار به ایفای نقش می پردازند و برای یکدیگر پسخوراند و تقویت ارائه می کنند.
آموزش متناسب با خصوصیات هر فرد انجام می شود؛ برای مثال عضوی از گروه که دچار تخریب شدید شده ممکن است صرفاً “نه” گفتن در مقابل یک درخواست ساده را تمرین کند، در حالیکه عضو دیگری که تخریب شناختی کمتری دارد ممکن است نحوه مذاکره و مصالحه را بیاموزد.
اهداف توان بخشی روانشناختی
در یک محیط درمانی، آموزش مهارت های اجتماعی چهار هدف را دنبال می کند:
(1) بهبود مهارت های اجتماعی در موقعیت های خاص؛
(2) تعمیم متوسط مهارت های کسب شده به موقعیت های مشابه؛
(3) کسب یا یادگیری مهارت های اجتماعی و مکالمه؛
(4) کاهش اضطراب اجتماعی. با این حال زمانی که فرد به شدت بیمار و دارای علایم مثبت بوده و حواس پرتی بالای دارد یادگیری ملالت بار است و یا عملاً امکان پذیر نیست.
برخی یافته ها کاربرد آموزش مهارت های اجتماعی را محدود می کند.
آموزش مهارت های پیچیده مکالمه ای دشوارتر از آموزش پاسخ های کوتاه و مشخص کلامی و غیرکلامی در موقعیت های اجتماعی است.
از آنجا که رفتارهای پیچیده اهمیت بیشتری در کسب حمایت اجتماعی از اجتماع محلی دارد، روش هایی برای یادگیری بهتر و دائمی تر مهارت های مکالمه ای طراحی شده است.
در این روش ها که در ادامه توضیح داده میشوند بر مهارت های حل مسأله، ادراکی، و پردازش اطلاعات تأکید میشود.
آموزش مهارتهای درک اجتماعی
اخیراً به منظور تدوین راهبردهایی برای آموزش بیماران در زمینه شناسایی نشانه های اجتماعی و عاطفی اقداماتی انجام شده است.
بیماران دچار اختلالات روان پریشی مزمن نظیر اسکیزوفرنیا اغلب در ادراک نشانه های ظریف عاطفی و شناختی که از اجزای مهم ارتباط محسوب می شوند دچار مشکل هستند.
توانایی های درک اجتماعی نخستین مرحله در حل مؤثر مشکل بین فردی محسوب می شود؛ مشکلات این حوزه احتمالاً منجر به آبشاری از نقایص در رفتار اجتماعی فرد می شوند.
در آموزش مهارت ادارک اجتماعی به این نقایص پرداخته میشود و پایه ای برای ارتقای مهارت های مدارا و مهارت های اجتماعی اختصاصی تر فراهم می شود.
مدل آموزش پردازش اطلاعات. در روش های آموزش مبتنی بر دیدگاه شناختی، بیماران استفاده از مجموعه ای از قواعد سازنده را یاد می گیرند که می توان آنها را برای استفاده در موقعیت های مختلف تعدیل نمود.
برای مثال راهبرد شش قدمی حل مسأله، طرحی کلی است که بیماران به کمک آن می توانند بر معضلات بین فردی خود فائق آیند.
اجزای راهبرد مزبور عبارتند از: (1) اتخاذ نگرش حل مسأله؛ (2) شناسایی مشکل؛ (3) راه حل های جایگزین در بارش افکار؛ (4) ارزیابی راه حل ها و انتخاب یکی از آنها برای اجرا؛ (5) طرح ریزی اجرا و انجام راه حل؛ و (6) ارزیابی کارآیی راه حل انجام شده و در صورت مؤثر نبودن انتخاب راه حلی دیگر.
هر چند در افراد طبیعی فرآیند ساختاریافته، خطی و مرحله به مرحله حل مسأله به صورت شهودی و به صورت ناهشیاری روی می دهد، در بیماران روانشناختی دچار اختلال شناختی از این فرآیند می توان به عنوان وسیله ای کمک استفاده کرد تا بیمار به کمک آن بتواند با اطلاعات لازم برای برآوردن نیازهای فردی و اجتماعی خود مدارا کند.
محیط درمانی
هر محلی که در آن افراد زندگی کنند، آموزش ببینند، یا کار کنند، محیط خوانده میشود.
مشخصه هایی که محیط درمانی براساس آنها تعریف می شود، عبارت است از اینکه درمان را یک تیم ارائه میدهد و بیمار وقت خود را در محیط می گذراند.
بنا بر تغییراتی که اخیراً در محیط درمانی صورت گرفته، این نوع درمان شامل برنامه هایی تمام وقت (بیست و چهار ساعته) می شود که در نقاط پر رفت و آمد بیماران محله اجرا می شود و حمایت، مراجع گردانی، و آموزش مهارت های زندگی را بطور زنده برای آنها فراهم می کند.
در اکثر برنامه های محیط درمانی بر گروه و تعامل های اجتماعی تأکید میشود؛ قواعد و انتظارات زندگی گروهی از طریق فشار گروه اعمال میشود تا انطباق پیدا کردن فرد، امری طبیعی و همگانی تلقی شود.
هر گاه بیمار انسانی مسئول دانسته شود، نقشی که به عنوان بیمار ایفا می کند، کمرنگ می شود.
در محیط درمانی بر حق بیمار برای دستیابی به هدف و آزادی عمل و رابطه غیررسمی با کارکنان تأکید می شود.
همچنین در آن بر مشارکت متخصصان رشته های مختلف، و ارتباط های و مکالماتی معطوف به هدف و شفاف تأکید میشود.
اقتصاد ژتونی
در بیمارستان روانشناختی یا محیط بیمارستان روزانه از ژتون، امتیار یا اعتبار به عنوان تقویت کننده ثانویه یا فراگیر به منظور بهنجار نمودن بیمار استفاده میشود. این کار در قالب برنامه هایی انجام می گیرد که شبیه کاربرد پول در جامعه برای برآوردن نیازهای ابزاری است.
اقتصاد ژتونی قواعد و فرهنگی خاص در بخشهای بستری یا برنامه های بستری سازی نسبی برقرار می کند و با ارتقای پیشرفت درمانی در بیماران دشوار سبب انسجام و ثبات در روند کار تیم چند رشته ای مسؤول درمان می شود.
اما اجرای این برنامه ها دشوار است و گسترش وسیع آنها با موانعی روبه رو است، زیرا ایجاد محیط تقویت کننده مثبت واقعی مستلزم پیش نیازهای سازمانی و پاداش ها و منابعی اضافی است.
توان بخشی شناختی
افزایش آگاهی از شیوع و اهمیت نقائص عصبی- شناختی در طول دهه اخیر علاقه فزاینه ای برای راهبردهای اصلاحی در بین صاحب نظران ایجاد کرده است.
اکثر کارهایی که در این حوزه انجام شده بر رویکردهای روان دارو شناختی، بخصوص داروهای ضدروان پریشی نسل جدید متمرکز بوده اند.
به نظر می رسد داروهای نسل جدید بر عملکرد بیماران در آزمون های عصبی – شناختی اثرات مثبتی دارند، اما میزان اثر هر یک از این داروها اندک تا متوسط است و شواهد چندانی به نفع تأثیر معنادار بالینی این داروها در عملکرد عصبی – شناختی بیماران در سطح جامعه وجود ندارد.
در نتیجه در کنار داروهای مزبور، توجه صاحب نظران به احتمال توان بخشی یا اصلاح شناختی جلب شده است.
این حجم از مطالعات با درمان های شناختی- رفتاری یا شناخت درمانی معطوف به کاهش علایم روان پریشانه تفاوت دارند.
یک مطالعه مؤسسات ملی سلامت (NIH) نشان داد بیماران دچار اسکیزوفرنیا از آوزش های صریح و تمرین آزمون جور کردن کارت ویسکانسین (WCST) سود نمی برند (آزمون مزبور آزمون رایج عملکرد اجرایی است).
نتایج این مطالعه به داده هایی ربط داده شد که نشان می دهند در حین پاسخدهی به WCST ، جریان خون قشر جلو پیشانی در ناحیه پشتی جانبی بیماران کاهش می یابد.
این یافته حاکی از آن است که مشخصه اسکیزوفرنیا نابهنجاری غیرقابل اصلاح در قشر جلو پیشانی پشتی جانبی است.
مطالعه NIH سبب انجام یک رشته مطالعات آزمایشگاهی اکثراً موفقیت آمیز شد که نشان دادند نقائص عملکرد در WCST، نه مختص اسکیزوفرنیا است و نه پدیده ای غیرقابل تغییر است.
برای مثال یک مطالعه نشان داد عملکرد افراد در WCST را میتوان با تقویت مالی و آموزشهای اختصاصی بهبود بخشید.
سایر آزمایشگاهها نیز با استفاده از راهبردهای آموزشی مشابه و تمرینات گسترده توانسته اند اثرات پایدار و محسوسی ایجاد کنند.
مسائل اخلاقی
اصول اخلاقی اجرای راهبردهای توانبخشی عموماً همان اصول اخلاقی سایر روان درمانی ها هستند. اما دو مسئله مرتباً مطرح می شوند:
(1) پرهیز از کودک انگاری، و (2) حفظ رازداری. مسئله نخست مربوط به خطر پیدایش نگرشی است که بیمار را ناتوان از تصمیم گیری های زندگی بزرگسال می داند (نظیر تصمیم گیری در مورد شرکت در توانبخشی، مکان زندگی، کارکردن یا نکردن، مصرف یا عدم مصرف مواد و الکل).
توانبخشی مبتنی بر این فرض است که بیمار و پزشک با کمک هم در پی تسهیل بهبودی و بهبود کیفیت زندگی هستند، هر چند این فرض بیشتر یک معیار ارزشی است تا معیار اخلاقی.
مدل پایه در این زمینه مستلزم هماری و تصمیم گیری مشترک است و در این مدل پزشک چهره پدرمآب یا منبع اقتدار نیست.
وقتی بیمار تصمیماتی می گیرد که نامناسب به نظر می رسند، پزشک باید به حق انخاب بیمار احترام بگذارد و این مسئله را در نظر بگیرد که آیا تصمیم مزبور تصمیم خطرناکی است یا صرفاً مغایر با انخاب پزشک است.
اگر تصمیم بیمار واقعاً بالقوه آسیب زا و زیانبار باشد، فرآیند تشریک مساعی برای در نظر گرفتن گزینه های جایگزین احتمالاً بیش از برخورد اقتدارگرایانه و سرزنش آمیز به اتخاذ تصمیمات مناسب می انجامد.
اگر پزشک بیمار را به عنوان شریک درمان در نظر نگیرد احتمال نقض رازداری هم وجود دارد.
پزشکان گاهی تصور می کنند در اینکه چه اطلاعاتی را با والدین، سایر بالینگران یا مؤسسات دیگر در میان بگذارند صاحب اختیار مطلق هستند.
در واقع در اکثر موارد که پای ایمنی بیمار یا دیگران در بین نیست، بیمار بایستی در زمینه انتقال اطلاعات به دیگران صاحب اختیار باشد.
برای مثال در اشتغال حمایت شده، همواره بیمار است که تعیین می کند آیا اطلاعات بیماریش به کارفرما منتقل شود یا خیر.
