روان کاوی و روان درمانی تحلیلی

درمان تحلیلی در معنای وسیعی که امروز به کار می رود، طیف وسیعی از راهبردهای آشکارسازی را شامل می شود که شدت هریک از این راهبردها و میزان تلفیق آن ها در روش های مختلف متفاوت است.

با اینکه در عمل کاربردهای روان کاوی کلاسیک و شیوه های عمده روان درمانی تحلیلی (بیانی و حمایتی) مرزهای قاطعی ندارند روش تحلیلی با همه پیچیدگی هایش بر روی یک طیف قرار دارد.

در این روش همواره تأکید بر این است که درمانگر درمان را متناسب با نیازها و ظرفیت بیمار در هر لحظه تنظیم کند.

در ادامه با کلینیک اعصاب و روان هیربد همراه باشید

روان کاوی (روان تحلیل گری) عملاً با نام پدر آن یعنی زیگموند فروید پیوند خورده است.

گاهی آن را روان کاوی “ارتودکس” یا “کلاسیک” می نامند تا از انواع جدیدتری که به روان درمانی تحلیلی مشهورند افتراق داده شود (در ادامه مطلب تشریح می شود.)

روان کاوی مبتنی بر نظریه واپس زنی جنسی است و ردپای امیال لیبیدویی برآورده نشده کودکی را در خاطرات ناخودآگاه فرد جستجو می کند.

روان کاوی روشی برای کشف معانی و انگیزه رفتار است، بخصوص عناصر ناهشیاری که بر احساسات و افکار فرد تأثیر می گذارند و از این لحاظ هیچ روشی به پای آن نمی رسد.

 فرایند روان کاوی

فرایند روان کاوی شامل به سطح آوردن خاطرات و احساسات واپس زده شده است که توسط آشکارسازی دقیق معانی پنهان مطالب بیان شده و آشکارسازی شیوه های نادانسته بیمار برای دفع تعارض های زمینه ای (از طریق فراموشی دفاعی و تکرار گذشته) انجام می شود.

فرایند کلی تحلیل به گونه ای است که طی آن تعارض های روان نژندانه از حافظه بازیابی شده، به زبان آورده می شوند و در جریان انتقال مجدداً تجربه می شوند و روان کاو آن ها را بازسازی کرده و نهایتاً تعارض های مزبور از طریق آگاهی به آنها حل و فصل می شوند.

فروید این فرایندها را به ترتیب یادآوری (recollection)، تکرار (repetition)، و کار در خلال فرآوری (working through) می نماید که کلیت یادآوری، تجربه مجدد و دستیابی به بینش را تشکیل می دهند.

یادآوری شامل بسط حافظه تا حوادث اوایل کودکی است؛ یعنی زمانی در گذشته دور که طی آن هسته روان نژندی ها شکل گرفته است.

بازسازی واقعی این حوادث از طریق تجدید خاطرات، تداعی ها و پیوند دادن وقایع سرگذشتی به رویدادهای رشدی صورت می گیرد.

تکرار چیزی فراتر از یادآوری ذهنی صرف است و نوعی بازنواخت هیجانی تعامل های پیشین با افراد مهم زندگی بیمار است.

این بازنواخت در بافتار خاصی روی می دهد که طی آن روان کاو نقش والد فرافکنی شده را ایفا می کند؛ یعنی ابژه ای تخیلی از گذشته فرد که بیمار ندانسته با آن احساسات و تجربیات فراموش شده و حل نشده کودکی را بازتولید می کند.

سرانجام کار در خلال (فرآوری) عبارت است از تلفیق عاطفی و شناختی خاطرات واپس زده شده قبلی که به سطح ناخودآگاه آمده اند؛ بیمار توسط کار در خلال (فرآوری) به تدریج به رهایی دست می یابد (درمان روان نژندی).

سیر روانکاوی را می توان به سه مرحله عمده تقسیم نمود: 

• مرحله اول: بیمار با روش ها، روال کارها و مقتضیات روان کاوی آشنا می شود و اتحاد درمانی واقع گرایانه ای بین بیمار و روان کاو شکل می گیرد.

قواعد اساسی تثبیت می شوند؛ بیمار مشکلات خود را توصیف می کند؛ شرح حال بیمار تا حدودی مرور می شود و بیمار در همان اوایل کار پیش از کندوکاو عمیق تر ریشه بیماری، بر اثر پالایش و احساس امنیت تسکین می یابد.

انگیزه بیمار عمدتاً بهبود یافتن است.

• مرحله دوم:  روان نژندی انتقال (Transference neurosis) ظاهر شده و جایگزین روان نژندی واقعی بیمار می شود و طی آن تمایل به سلامتی درتعارض مستقیم با تمایل هم زمان برای ارضای هیجانی از سوی روان کاو قرار می گیرد.

در این مرحله به تدریج تعارضات ناخوداگاه به سطح می آیند؛ یک دلبستگی غیرمنطقی به روان کاو پدید می آید که همراه با پسرفت و وابستگی است.

فرد از لحاظ رشدی به انواع قدیمی تر ارتباط (گاهی شبیه ارتباط مادر و شیرخوار) رجعت می کند؛ از طریق انتقال تمایلات لیبیدویی حل نشده به روان کاو، الگوی کودکی تکرار شده و خاطرات آسیب زا به خاطر آورده می شوند.

• مرحله سوم: مشخصه مرحله خاتمه درمان این است که با آماده شدن بیمار برای خداحافظی پیوند روان کاوانه به تدریج دچار انحلال می شود.

دلبستگی غیرمنطقی به روان کاو در جریان روان نژندی انتقال بر اثر کار در خلال فروکش می کند و جنبه های منطقی تری از روان غلبه می یابد و تسلط بیشتری برای فرد فراهم کرده و سبب می شود بیمار با مشکلاتش به  شیوه بالغانه تری انطباق حال کند.

مرحله خاتمه درمان رویداد غیرقابل انطباق حاصل کند، مرحله خاتمه درمان رویداد غیرقابل انعطافی نیست و بیمار ناگزیر است در مورد هرگونه مشکل خارج از موقعیت درمانی، کار در خلال را بدون کمک روان کاو ادامه دهد و ممکن است پس از خاتمه فنی روان کاوی به طور متناوب به کمک نیاز پیدا کند.

موارد کاربرد و منع کاربرد

به طور کلی تمامی روان نژندی ها (psychoneuroses) مناسب روان کاوی هستند و عبارت اند از: اختلالات اضطرابی، تفکر وسواسی، رفتار وسواسی، اختلال تبدیلی، کژکاری جنسی، حالات افسردگی و بسیاری اختلالات غیرروان پریشانه دیگر نظیر اختلالات شخصیت.

بیمار بایستی رنج قابل ملاحظه ای را متحمل شود تا انگیزه صرف وقت و پول لازم برای روان کاوی را داشته باشد.

بیمارانی که وارد تحلیل می شوند باید صادقانه بخواهند خود را بشناسند و صرفاً عطش تسکین علایم را نداشته باشند.

آن ها باید بتوانند تاب ناکامی، اضطراب و دیگر عواطف قدرتمندی که در جریان تحلیل ظاهر می شوند را داشته باشند بدون آنکه بگریزند و یا احساسات خود را به شکلی خود ویرانگرانه کنش نمایی کنند.

این افراد همچنین بایستی سوپرایگوی معقول و رشد یافته ای داشته باشند که به آنها امکان دهد با روان کاو خود صادق باشد و مهمتر از همه بیمار باید ذهنیت روان شناختی داشته باشد، به این معنا که بتواند به شکلی انتزاعی و نمادی در مورد معانی ناخودآگاه رفتار خود بیندیشد.

 

 

 

 

 

 

بسیاری از موارد منع کاربرد روان کاوی در واقع نقطه مقابل کاربرد آن است.

اگر فرد از مشکل خود ناراحت نیست، نمی تواند تکانه های خود را مهار کند، تاب و تحمل ناکامی و اضطراب را ندارد و انگیزه ای برای شناخت ویژگی های خود ندارد، در همه این موارد روان کاوی ممنوع است.

روراست نبودن بیمار یا ابتلای او با اختلال شخصیت ضداجتماعی نیز جزو ممنوعیت های روان کاوی محسوب می شوند.

ممنوعیت دیگر روان کاوی تفکر عینی یا فقدان ذهنیت روان شناختی است.

برخی از بیماران علیرغم داشتن ذهنیت روان شناختی متعارف باز هم برای روان کاوی مناسب نیستند، چون در یک بحران و آشوب بزرگ زندگی غرق شده اند؛ بحران هایی نظیر بیکار شدن یا طلاق.

بیماری جسمی جدی نیز ممکن است توانایی فرد را برای مشارکت در یک فرایند درمانی درازمدت مختل نماید.

افراد کم هوش عموماً این راهکار را درک نمی کنند و یا همکاری مناسبی در فرایند درمان نشان نمی دهند.

زمانی سن بالای 40 سال به عنوان منع درمان محسوب می شد، اما امروزه روان کاوان دریافته اند بیماران حتی در دهه هفتم یا هشتم عمر خود نیز قابل تغییر و قابل روان کاوی اند.

آخرین مورد منع کاربرد روان کاوی وجود رابطه نزدیک با روان کاو است؛ روان کاوان باید از روان کاوی دوستان، بستگان یا افرادی که به نحو دیگری با آن ها سروکار دارند خودداری کنند.

مقتضیات بیمار

• انگیزه بالا. با توجه به سختی های درمان طولانی و فشرده، بیمار برای پایداری نیاز به انگیزه بالایی دارد.

باید تمایل به سلامتی و خودشناسی از نیاز روان نژندانه به ناشاد بودن فراتر رود.

بیمار باید مایل باشد با مسائل مربوط به زمان و پول روبرو شود و رنج و ناکامی را تاب آورده و بتواند تسکیل سریع را فدای بهبود آتی کند و از منافع ثانویه بیماری چشم بپوشد.

• توانایی تشکیل رابطه. ظرفیت شکل دهی و حفظ رابطه اعتمادآمیز با اثر و توانایی گسستن آن اهمیت اساسی دارد.

بیمار همچنین باید بتواند انتقال ناکام کننده و واپس روانه را تاب آورد بدون آنکه وضعیتش وخیم شود و یا دلبستگی مفرطی پیدا کند.

بیمارانی که سابقه روابط بین فردی مختل یا گذرا دارند و نمی توانند پیوندی ماندگار با فردی دگیر برقرار کنند کاندید مناسبی برای روان کاوی نیستند.

• ذهنیت روان شناختی و ظرفیت کسب بینش. روان کاوی به عنوان فرایندی دورن نگرانه مستلزم کنجکاوی در مورد خویشتن و ظرفیت وارسی دقیق خود است.

افرادی که توانایی بیان و فهم افکار و احساسات درونی خود را ندارند نمی توانند با اصطلاحات رایج و بنیادی روان کاوی و مفاهیم آنها گفتگو کنند.

ناتوانی فرد برای بررسی انگیزه ها و رفتارهای خود فواید روش روان کاوی را محدود می کند.

• استحکام ایگو. استحکام ایگو عبارت است از ظرفیت یکپارچه برای نوسان مناسب بین دو نوع متضاد کارکرد ایگو: از یک سو بیمار بایستی بتواند به طور موقت به تأمل بپردازد، واقعیت را به نفع خیال پردازی رها کند و وابسته و منفعل شود.

از سوی دیگر بیمار باید قادر به پذیرش قواعد روان کاوی، تلفیق تفسیرها، به تعویق انداختن تصمیمات مهم، تغییر زاویه دید برای تبدیل به یک نظاره گر فرایندهای درون روانشناختی خود باشد و بتواند در یک رابطه بین فردی مستمر به صورت یک فرد بالغ مسئولیت پذیر عمل کند.

وقتی کلیه شکاف های حافظه از بین رفت، حالت مرضی متوقف میشود زیرا بیمار دیگر نیاز به تکرار با تثبیت در گذشته ندارد.

هدف این است که بیمار با فهم دلایل رفتار خود، از الگوهای پسرفت قبلی دست کشیده و الگوهای جدید و انطباقی تری ایجاد کند.

هدف مرتبط با دیگر روان کاوی این است که بیمار تا حدودی خود را بشناسد و به بصیرت دست یابد.

اهداف روان کاوی اغلب عظیم و سخت تلقی می شوند (مانند تغییر کل شخصیت) و شامل تغییر بنیادین سازمان الگوهای رشدی قدیمی مبتنی بر عواطف ابتدای زندگی و دفاع های ریشه دار بر علیه آن ها است.

اهداف درمان ممکن است مبهم باشند و در قالب اصطلاحات نظری درون روانشناختی (مانند استحکام ایگو) یا مفاهیم مبهم (حل و فصل روان نژندی انتقال) بیان شوند.

ملاک های روان کاوی موفق ممکن است به میزان زیاد ناملموس و ذهنی باشند و این ملاک ها را بایستی فرجام مفهومی درمان دانست که باید به اصطلاحات عملی و واقع بینانه تر ترجمه شوند.

در عمل همانطور که تظاهرات روان نژندی ها در افراد مختلف متفاوتند، اهداف روان کاوی در هر بیمار هم متفاوت است.

شکل روان نژندی (روابط جنسی یا روابط ابژه غیررضایت بخش، ناتوانی برای لذت بردن از زندگی، دستاوردهای ناکافی، ترس از موفقیت در کار یا تحصیل و یا احساس گناه، افکار افسرده وار یا اظطراب مفرط) کانون توجه درمان و جهت کلی درمان و نیز اهداف اختصاصی را مشخص می کند.

این اهداف ممکن است در هر مقطعی از روان کاوی تغییر کنند، به خصوص از آن جهت که ممکن است درمان سال ها طول بکشد.

فنون و رویکرد عمده

از لحاظ ساختاری، روان کاوی معمولاً به درمانی انفرادی (دونفره) اطلاق می شود که بسامد جلساتش زیاد (هفته ای 4 یا 5 جلسه) و طولانی مدت (چندین سال) است.

هر سه خصوصیّت فوق از روش های خود فروید گرفته شده اند.

آرایه دو نفره تابع مستقیمی از نظریه فروید است که روان نژندی را پدیده ای درون روانشناختی می دانست.

او معتقد بود تکانه ای غریزی به طور مستمر در پی تخلیه هستند و همین امر سبب شکل گیری روان نژندی در درون فرد می شود.

برای آنکه تجدید سازمان ساختار شخصیت محقق شود، باید تعارض های پویا در درون فرد حل و فصل شوند و به همین دلیل ادراکات و خاطرات فرد در مورد گذشته واپس زده شده اهمیّت محوری دارند.

فروید در ابتدا بیماران را 6 روز هفته و هر روز یک ساعت ملاقات می کرد که این روش امروزه به هفته ای 4 تا 5 جلسه با جلسات 50 دقیقه ای کاهش یافته است.

جلسه 50 دقیقه ای به روان کاو امکان می دهد قبل از ملاقات بیمار بعدی یادداشت بردارد یا افکار مربوط به جلسه را سازماندهی کند.

از جلسات با فواصل طولانی پرهیز می شود تا شتابی که در آشکارسازی مطالب و محتویات متعارض فراهم شده از دست نرود و دفاع هایی که بیمار با آنها مواجه شده فرصت کافی برای کسب استحکام مجدد پیدا نکنند.

فروید معتقد بود روان کاوی موفقیت آمیز همواره طولانی مدت است، زیرا تغییرات عمیق در روان به کندی صورت می گیرد و این اعتقاد همچنان پابرجاست.

فرایند درمان را می توان به حس سیال زمان تشبیه کرد که مشخصه فرایند های ناخودآگاه ماست.

علاوه بر آن از آنجا که روان کاوی مستلزم جمع بندی مفصل رویدادهای گذشته در حال است، هرگونه چشم پوشی از مسئله زمان این خطر را دربردارد که هماهنگی شتاب درمان و حیات روانشناختی بیمار بر هم بخورد.

آرایه جلسه روان کاوی. روان کاوی همچون سایر انواع روان درمانی در یک آرایه حرفه ای و جدا از واقعیت های زندگی روزمره انجام می شود و این فضا مأمنی برای بیمار فراهم می کند که در آن رنج های روانشناختیش تسکین می یابد و افکار خصوصیش را با یک متخصص پذیرا در میان می گذارد.

محیط روان کاوی طوری طراحی می شود که آرمیدگی و پسرفت را ترغیب کند.

این آرایه معمولاً ساده و بی پیرایه است، از لحاظ حسی خنثی است و محرک های بیرونی در آن به حداقل رسیده است.

استفاده از کاناپه (نیمکت). استفاده از کاناپه چندین مزیت نمادین و واقعی بالینی دارد.

(1) وضعیت لمیده خود آرامبخش است زیرا تداعی بخش خواب است و به همین دلیل کنترل خودآگاه بیمار بر روی افکارش را کم می کند.

(2) تأثیرات مزاحم روان کاو را کم می کند و در نتیجه علایم غیرضروری محیطی را مهار می کند.

(3) به روان کاور اجازه می دهد بدون انقطاع بیمار را مشاهده کند.

(4) برای هر دو طرف ارزش نمادین دارد و یادآور ملموس میراث فروید است و به هویّت حرفه ای، وفاداری و مهارت روان کاور اعتبار خاصی می بخشد.

اما وضعیّت درازکش بیمار در حالیکه روان کاو نزدیک او قرار دارد می تواند حالت تهدید آمیز و ناراحت کننده ای ایجاد کند، زیرا یادآور اضطراب هایی است که ریشه در ترکیب بندی والد – کودک در اوایل زندگی دارد و از لحاظ فیزیکی شبیه آن است.

این حالت همچنان برای برخی معنای شخصی قدرت تکانه های خطرناک یا تسلیم در برابر یک منبع قدرت را دارد.

برخی دیگر از بیماران از اینکه مجبور نیستند با روان کاو رو در رو باشند احساس آسودگی می کنند (مثلاً ترس از کاناپه و یا تمایل مفرط به دراز کشیدن ممکن است بازتاب مقاومت باشد و باید مورد تحلیل قرار گیرد).

هر چند استفاده از کاناپه برای انجام روان کاوی ضروری است اما به طور خودکار از آن استفاده نمی شود؛ تا زمانی که پسرفت اضافی غیرضروری یا غیرسازنده است استفاده از آن به تعویق افتد.

قاعده بنیادین. طبق قاعده بنیادین تداعی آزاد، بیمار باید هر چیزی را که به ذهنش می رسد (هر چقدر هم نامقبول، بی اهمیّت یا بی معنا باشد) به روان کاو بگوید و خود را به مکالمه ای بسپارد که در آن از هر دری سخن می رود.

این نوع مکالمه قطعاً با مکالمه معمولی تفاوت دارد، در اینجا از بیمار انتظار می رود بجای آن که بین اظهاراتش پیوندی منطقی برقرار کند، افکار و رویدادهایی را برملا کند که به دلیل بیزاری از آنها برایش ناخوشایند و نامقبولند.

این رهنمود معرف نوعی کمال مطلوب است، زیرا تداعی آزاد در خلاء و آزادانه برانگیخته نمی شود بلکه انواعی از نیروهای خودآگاه و ناخودآگاه آن را هدایت و مهار می کنند.

روان کاو نباید فقط از طریق آرایه فیزیکی و نگرش غیرقضاوتگرانه نسبت به بیانات بیمار تداعی آزاد را تشویق کند؛ بلکه باید در بسیاری از مواردی که جریان تداعی ها کاهش یافته یا به مانع برخورد می کند، موضوع را بررسی کند.

این حالت ها به اندازه محتوای تداعی ها از اهمیّت تحلیلی برخوردار می باشند.

همچنین باید نسبت به نحوه استفاده یا سوء استفاده بیمار از قاعده بنیادین هوشیار باشد.

قاعده بنیادین گذشته از هدف اولیه فراخوانی خاطرات عمیقاً پنهان اوایل زندگی، بازتاب اولویتی است که روان کاوی برای بیان کلامی قایل است؛ بیان کلامی افکار بیمار را به کلمات ترجمه می کند به طوریکه افکار وی در مجاری جسمی یا رفتاری قرار نگیرند.

یکی از قوانین ملازم قاعده بنیادین منع عمل به جای بیان کلامی است و طبق این قانون از بیمار انتظار می رود بیش از آنکه تغییرات عمده زندگی مانند ازدواج یا تغییر شغل را اعمال کند، آن ها را در فضای درمان مطرح کند و قبل از مطرح شدن این موضوعات در جلسات درمان و تحلیل آنها تصمیم به انجام این تغییرات را به تعویق اندازد.

اصل توجه یکدست (evenly suspended attention). وقتی قرار است بیمار هر چیزی را که به ذهنش می رسد بدون گزینش یا انتقاد بیان کند، لازمه منطقی این قاعده آن است که روان کاو قضاوت را کنار بگذارد و به همه جزئیاتی که مطرح می شود توجهی بیطرفانه بکند که این اصل را توجه یکدست می نامند.

روش این است که روان کاو ضمن حفظ توجه آرام و خنثی به همه آنچه گفته می شود، هیچ تلاشی برای تمرکز اختصاصی بر هیچیک از مطالب گفته شده ننماید.

روان کاو در نقش آینه. اصل دوم آن است که روان کاو نسبت به بیمار غیرقابل نفوذ باشد و مانند یک آینه فقط آن چیزی را که نشان داده می شود بازتاب دهد.

به روان کاوان توصیه می شود مانند لوح سفید خنثایی عمل کنند و شخصیت خود را وارد جلسات درمان نکنند.

این بدان معناست که روان کاوان ارزش ها و نگرش های خود را وارد گفتگوهای درمانی نکنند و واکنش های شخصی یا تعارض های متقابل را با بیمار در میان نگذارند؛ هر چند روان کاوان گاهی برای انجام این کار وسوسه می شوند.

وارد کردن واقعیت و عوامل بیرونی ممکن است سبب انقطاع فرافکنی های ناخودآگاه بیمار یا سوگیری آن ها شود.

بی طرفی همچنین به روان کاو امکان می دهد بدون سانسور تمامی واکنش های نامقبول یا ممنوع را بپذیرد.

قاعده پرهیز: قاعده بنیادین پرهیز به معنای پرهیز جنسی یا جسمی نیست، بلکه به معنای ناکام گذاشتن نیازها و تمایلات هیجانی است که بیمار ممکن است نسبت به روان کاو داشته باشد یا بخشی از انتقال باشد.

رعایت این اصل سبب می شود اشتیاق های بیمار تداوم یابد و به نیروی محرکه ای برای روان کاوی و انگیزه تغییر تبدیل شود.

فروید توصیه می کند روان کاو درمان را در حالتی از کناره گیری به انجام رساند.

در بیماری که عطش عشق دارد، روان کاو باید از ارضای اشتیاق شدید او خودداری کند.

محدودیت ها. در حال حاضر محدودیت عمده روان کاوی مسائل اقتصادی مربوط به صرف هزینه بالای زمان و پول است که هم برای بیماران و هم در آموزش روان کاوان آتی مطرح است.

به علاوه از آنجا که روان کاوی مستلزم وجود مقتضیاتی نظیر ذهنیت روان شناختی، توانایی کلامی و شناختی و وضعیت با ثبات زندگی است، ممکن است بی جهت محدود به گروهی از بیماران باهوش، دارای موقعیت اقتصادی- اجتماعی بالا و مبتلا به اختلالات غیر وخیم شود.

سایر مسائل درونی روان کاوی عبارتند از: استفاده بجا و نابجا از قواعد سفت و سخت روان کاوی که طی آن ها تأکید مفرط بر فنون ممکن است مانع از برقراری رابطه انسانی اصیلی بین روان کاو و بیمار شود و خطر بلند مدت روان کاوی پایان ناپذیر که در آن درمان طول کشیده جایگزین زندگی واقعی می شود.

عینی انگاری سنت روان کاوی کلاسیک ممکن است مانع از کاربرد باز و انعطاف پذیر اصول آن برای تأمین نیازهای متغیر می شود و همچنین می تواند مانع از دیدگاهی جامع در مورد مراقبت از بیمار شود، دیدگاهی که کاربرد سایر وجوه درمانی را در کنار یا به جای روان کاوی تأیید می کند.

روان درمانی تحلیلی (روان کاوانه)

روان درمانی تحلیلی که مبتنی بر فنون و صورت بندی های دینامیک بینادین مشتق از روان کاوی است و هدف از تدوین آن توسعه دامنه درمان است.

روان درمانی تحلیلی در باریک ترین معنای آن، صرفاً عبارتست از کاربرد روش های بینش مدار.

اما امروزه به طور کلی این اصطلاح طیف بالینی وسیع تری را شامل می شود و ملغمه ای از روش های آشکارسازی و حمایتی را دربر می گیرد.

در حال حاضر راهبردهای روان درمانی تحلیلی طیفی شامل فنون بیانی (بینش مدار، آشکارساز، برانگیزاننده یا تفسیری) و فنون حمایتی (رابطه مدار، تلقینی، مبتنی بر سرکوب یا واپس زنی) را شامل می شود.

هر چند این دو نوع روش درمانی گاهی متضاد هم تلقی می شوند، اما تعاریف و تمایز دقیق آن ها به هیچ وجه مطلق نیست.

مدت روان درمانی تحلیلی عموماً کوتاه تر و متغیرتر از روان کاوی است.

درمان ممکن است کوتاه مدت باشد (و حتی از ابتدا بر روی بازه زمانی مشخصی توافق شود) و یا ممکن است طول درمان به تعداد نامشخص تری از ماهها یا سال ها گسترش یابد.

درمان کوتاه مدت عمدتاً در مورد مشکلات انتخابی یا تعارض به شدت متمرکز به کار می رود، در حالیکه درمان طولانی مدت تر را می توان در اختلالات مزمن تر یا دوره های متناوبی به کار برد که مستلزم توجه مستمر برای مقابله با تعارض نافذ یا وخامت های راجعه هستند.

در روان درمانی تحلیلی برخلاف روان کاوی به ندرت از کاناپه استفاده می شود و معمولاً بیمار و درمانگر روبه روی هم می نشینند.

این وضعیت مانع از پسرفت می شود زیرا بیمار را تشویق می کند که با وجود تداوم انتقال و خیالپردازی درمانگر را به صورت شخصی واقعی ببیند که از وی نشانه های مستقیمی دریافت می کند.

در این روش کاناپه غیرضروری تلقی می شود زیرا بندرت در آن از روش تداعی آزاد استفاده می شود، به استثنای مواقعی که درمانگر می خواهد برای روشن کردن موضوعی خاص به رویاها یا محتویات خیالپردازی های بیمار دسترسی یابد.

روان درمانی بیانی

موارد کاربرد و موارد ممنوعیت. روان درمانی تحلیلی نوع بیانی (expressive) از لحاظ تشخیصی مناسب طیفی از آسیب های روانشناختی همراه با ضعف خفیف تا متوسط ایگو است.

از جمله تعارض های روان نژندانه (نوروتیک)، مجموعه های علایم، اختلالات واکنشی و کل حوزه اختلالات منشی غیرروان پریشانه شامل آن دسته از اختلالات خود (self) که از لحاظ طیف شدت بیماری گذراتر بوده و عمق کمتری دارند نظیر اختلالات رفتار خودشیفته و اختلالات شخصیت خودشیفته.

همچنین این شیوه درمان در مورد بیماران دچار اختلاف شخصیت مرزی نیز توصیه می شود، هر چند برای پرداختن به خصوصیّات شخصیتی آشفته، مکانسیم های دفاعی ابتدایی، تمایل به پسرفت و دلبستگی های غیرمنطقی به روان کاو در این بیماران باید تغییرات خاصی در روش درمانی اعمال کرد.

افرادی که مناسب رویکرد روان درمانی تحلیلی بیانی هستند ایگوی نسبتاً منسجمی دارند و توانایی حفظ پیوند مبتنی بر وابستگی و اعتماد و گسستن آن را دارند.

سایر خصوصیات افراد مناسب این روش درمانی عبارتند از: ذهنیت روان شناختی نسبی، خودانگیزشی، قدرت تحمل مقادیری از ناکامی ولو به صورت موقت، بدون وخیم شدن اوضاع فرد.

این افراد قادرند برانگیختگی مجدد احساسات دردناک خارج از جلسه درمانی را بدون نیاز به تماس اضافی با درمانگر اداره و کنترل کنند.

بیماران باید توانایی نسبی برای درون نگری و کنترل تکانه را داشته باشند و بایستی قادر به تمیز شناختی بین واقعیت و خیال باشند.

اهداف. اهداف کلی روان درمانی بیانی افزایش خودآگاهی بیمار و بهبود روابط ابژه ای از طریق کاوش رویدادها و ادراکات بین فردی فعلی است.

برخلاف روان کاوی تغییرات ساختاری عمده در کارکرد و دفاع های ایگو براساس محدودیت های بیمار تعدیل می شود.

هدف دستیابی به درکی محدودتر و در نتیجه انتخابی تر و متمرکزتر در مورد مشکلات شخص است.

در این روش به جای آشکارسازی انگیزه های عمیقاً پنهان گذشته و دنبال کردن ردپای منشاء آنها در دوره کودکی، کوشش عمده پرداختن به مشتقات خودآگاه یا ناخودآگاه تعارضات درهنگام تظاهر آنها در تعاملات زمان حال است.

هر چند کسب بصیرت دنبال می شود، اما در اینجا بصیرت گستردگی کمتری دارد؛ به جای کندوکاو در سطح تکوینی (ژنتیک)، بیشتر بر تبیین الگوهای پویایی اخیر و رفتارهای غیرانطباقی فرد در زمان حال تأکید می شود.

فنون و رویکر عمده. روال عمده کار شامل برقراری اتحاد درمانی و شناسایی زودرس و تفسیر انتقال های منفی است. پسرفت فقط در حدی محدود یا کنترل شده تشویق می شود و تظاهرات انتقال مثبت عموماً وارسی نمی شوند، مگر اینکه مانع پیشرفت درمانی شوند؛ در این جا نیز بیشتر بر روشن کردن دفاع ها و الگوهای پویایی فعلی تأکید می شود.

محدودیت ها. همچون روان کاوی، محدودیت کلی روان درمانی تحلیلی، مشکل کسب و انسجام هیجانی آگاهی شناختی است.

در بیمارانی که در انتهای آشفته تر طیف تشخیصی قرار دارند خطر عمده بیشتر فروپاشی (decompensation) و یا کنش نمایی ناشی از تفسیرهای عمیق و مکرری است که بیمار قادر به انسجام بخشیدن مناسب آنها نیست.

در این بیماران عقلانی سازی مفرط، به آن صورت که گاهی در بیماران روان نژند دیده می شود کمتر روی می دهد.

برخی درمانگران قادر به پذیرش محدودیت های رویکرد بینش مدار تعدیل شده نیستند و از آن به نحوی مناسب برای تنظیم اهداف و فنون روان کاوی استفاده می کنند.

تأکید مفرط بر رویاها و خیال پردازی ها، تلاش مفرط برای استفاده از کاناپه، تفسیرهای عمیق حساب نشده و تمرکز مداوم بر تحلیل انتقال بیش از آنکه در جهت تأمین نیازهای بیمار باشد، در جهت برآوردن نیازهای درمانگری است که مایل یا قادر به انعطاف پذیری نیست.

روان درمانی حمایتی

هدف روان درمانی حمایتی ایجاد رابطه ای درمانی به عنوان پل یا پشتیبان موقتی برای بیماری است که دچار ضعف و نارسایی است.

این نوع درمان عملاً ریشه در هر نوع شیوه درمانی دارد که اثرات تسکین دهنده حمایت هیجانی و جو با ثبات و دلسوزانه را در درمان بیماران به رسمیت می شناسد.

قدمت این شیوه به عنوان یک نگرش غیراختصاصی نسبت به بیماری های روانشناختی، به قبل از روان پزشکی علمی باز می گردد و پایه های آن در درمان اخلاقی قرن هجدهم گذاشته شد.

در درمان اخلاقی برای نخستین بار با بیماران با تفاهم و مهربانی و در فضایی انسانی و رها از محدودیت های مکانیکی برخورد می شد.

روان درمانی حمایتی شیوه اصلی مورد استفاده در طب بومی و توانبخشی است و اغلب برای تقویت اقدامات خارج از روان درمانی نظیر تجویز دارو برای سرکوب علایم، استراحت برای خارج کردن بیمار از تحریکات مفرط و یا بستری کردن برای ارائه محیط درمانی ساختار یافته، محافظت و کنترل بیمار به کار می رود.

روان درمانی حمایتی را می توان به عنوان درمان اصلی یا کمک به کار برد.

در دیدگاه کلی روان درمانی حمایتی (اغلب به عنوان بخشی از رویکرد درمانی تلفیقی) از لحاظ سبب شناختی بیشتر بر وقایع بیرونی تأکید می شود تا رویدادهای درون روانشناختی و بخصوص به تأثیرات محیط استرس زا و روابط فردی بر روی خود به شدت آسیب دیده توجه می شود.

موارد کاربرد و موارد ممنوعیت. روان درمانی حمایتی عموماً در بیمارانی کاربرد دارد که در آنها به کارگیری روان کاوی کلاسیک یا روان درمانی تحلیلی بینش مدار ممنوع است؛ یعنی کسانی که در آنها استحکام ایگو ضعفیف است و احتمال فروپاشی بالا است.

افراد مناسب این روش عبارت اند از:

(1) کسانی که در یک بحران حاد یا حالات موقت آشفتگی و ناتوانی مدارا به سر می برند (شامل کسانی که در شرایط دیگر عملکرد مناسب داشته اند) و شرایط غیرقابل تحمل زندگی شان اضطراب شدید یا آشوب ناگهانی برایشان ایجاد کرده است (مانند افرادی که دچار واکنش های سوگ، بیماری، طلاق یا بیکاری شده اند و یا قربانی اعمال جنایی، سوء رفتار، بلایای طبیعی یا تصادف بوده اند).

(2) بیماران دچار آسیب شدید مزمن با عملکرد ایگوی معیوب یا شکننده (مانند کسانی که روان پریشی نهفته، اختلال کنترل تکانه یا آشفتگی شدید منشی دارند).

(3) بیمارانی که نقایص شناختی و علایم جسمانی شان آنها را آسیب پذیر نموده و به همین دلیل مناسب رویکرد بینش مدار نیستند (مانند برخی بیماران دچار بیماری طبی یا روان تنی).

 (4) افرادی که از لحاظ روانشناختی انگیزه لازم را ندارند، اما از لحاظ منشی لزوماً در برابر یک رویکرد ژرف نگر مقاومت نمی کنند (مانند بیمارانی که به درخواست خانواده یا تحت فشار نهاد خاصی جهت درمان مراجعه کرده اند و فقط علاقمند به تسکین فوری هستند و نیز کسانی که در بسیاری از زمینه های مشکل دار انطباق اجتماعی نیازمند یاری هستند و همین امر مانع از کاوش عمیق تر می شود).

از آنجا که حمایت جزء تاکتیکی همه انواع روش های درمانی است، موارد ممنوعیت آن نادرند.

صاحب نظران معمولاً بیماران با عملکرد خوب را مناسب این روش نمی دانند، نه به این دلیل که رویکرد حمایتی به آنها آسیب می زند، بلکه به این دلیل که این افراد به اندازه کافی از روان درمانی حمایتی سود نمی برند.

هدف روان درمانگران این است که قابلیت بیمار برای رشد و تغییراتی به حداکثر برسد و یا این دیدگاه درمانی حمایتی معمولاً روشی نسبتاً محدود و سطحی تلقی می شود و اگر بیمار آمادگی و قابلیت رویکردی عمیقتر را داشته باشد، روان درمانی حمایتی درمان انتخابی محسوب نمی شود.

اهداف. هدف کلی درمان حمایتی تخفیف یا تسکین علایم از طریق بازسازی محیطی یا رفتاری در چارچوب روانشناختی موجود است.

به عبارت دیگر در درمان حمایتی به بیمار کمک می شود سازگاری بهتری با مشکلات پیدا کند و با آسیب های روانشناختیش راحت تر زندگی کند.

در مواردی که می خواهیم بیمار آشفته، شکننده یا به قهقرا رفته را به حالت تعادل نسبی بازگردانیم، هدف عمده سرکوب یا کنترل علایم و تثبیت بیمار در فضایی آرام، محافظتی و توأم با اطمینان بخشی است؛ فضایی که مانعی در برابر فشارهای توانکاه درونی و بیرونی ایجاد می کند.

هدف نهایی به حداکثر رساندن ظرفیت انطباقی یا تلفیقی بیمار است، به طوری که توسط تقویت نقاط قوت و تحکیم دفاع ها توانایی بیمار برای مدار افزایش یافته و آسیب پذیرش کاهش یابد.

فنون و رویکرد عمده. روان درمانی حمایتی چند شیوه دارد که می توان هر یک را به تنهایی یا چند تا از آنها را با هم به کار برد.

این شیوه ها عبارت است از رهبری صمیمانه، دوستانه، و قدرتمندانه؛ ارضای نسبی نیازهای فرد به وابستگی؛ حمایت از اینکه فرد نهایتاً به استقلال مشروع خود دست یابد؛ کمک به فرد در ایجاد فعالیت هایی لذتبخش (نظیر سرگرمی) برای خود؛ استراحت و تفریح کافی؛ حذف فشارهای مفرط در حد امکان؛ بستری کردن در صورت ضرورت؛ تجویز دارو برای تخفیف علائم و راهنمایی و توصیه در زمینه نحوه کنار آمدن با مسائل فعلی.

در این درمان از فنونی استفاده می شود که به بیمار کمک کنند احساس امنیت و مقبولیت کند، احساس کند کسی هست که او را حمایت و تشویق کند، خطری در کار نیست و نباید مضطرب باشد.

محدودیت ها. به هر اندازه که بخش اعظم درمان حمایتی صرف واقعیت های عملی روزمره و پرداختن به محیط بیرونی بیمار می شود، ممکن است سطحی تر و پیش پا افتاده تر از رویکردهای عمیق تلقی شود.

از آنجا که بیماران به صورت متناوب و با بسامد کمتر ملاقات می شوند، جزء بین فردی درمان ممکن است از سوی بیمار یا درمانگر چندان نافذ نباشد.

شدت بیشتر بیماری (و روان پریشی های احتمالی) ممکن است سبب شود این درمان بی نظم، توانفرسا و ناکام کننده تر باشد.

عارضه دیگر درمان، نیاز به درمانگر برای نحوه ارتباط با سایر اعضای خانواده، مراقبین یا مؤسسات (درمان کمکی، بستری سازی) است، زیرا درمانگر در این حالات به مأمور ویژه بیمار برای مذاکره با جهان پیرامون وی و سایر همکاران متخصص تبدیل می شود.

نکته آخر اینکه روان درمانگر حمایتی باید بتواند محدودیت های شخصی و محدودیت های منابع روان شناختی بیمار را بپذیرد و تلاش های غالباً بدون پاداش را تاب آورد تا به پیشرفت های اندکی دست یابد.

تجربة هیجانی اصلاح گر. رابطه درمانگر و بیمار فرصتی در اختیار درمانگر می گذارد تا رفتارهایی بجز رفتارهای مخرب یا نامولد والدین بیمار را در برابر او در پیش بگیرد.

گاه این تجارب ظاهراً برخی اثرات اشتباهات والدین را خنثی یا جبران می کند.

اگر بیمار والدینی بیش از حد اقتدارگرا داشته باشد، نگرش دوستانه، منعطف، غیرقضاوتگرانه و غیراقتدارگرایانة درمانگر- که البته گاه نیز با صلابت است و متذکر محدودیت ها می شود فرصت آن را در اختیار بیمار می گذارد که با والدواره (Parent figure) ای جدید سازگار شود، تحت رهبری او قرار گیرد، و با وی همانند سازی کند.

فرانتس الکساندر این فرایند را تجربه هیجانی اصلاحگر می نامید، این تجربه هم در روان کاوی و هم در روان درمانی تحلیلی پدید می آید.