استفاده هم زمان از دارو در کنار روان درمانی رواج گسترده یافته است. در واقع این شیوه به استاندارد مراقبت بسیاری از بیمارانی تبدیل شده که به روان پزشک مراجعه می کنند.
در این رویکرد درمانی اثرات روان درمانی توسط داروها تقویت میشود. در این روش درمانگر به صورت گاه به گاه یا منظم برای پایش اثرات دارو یا نوشتن یادداشت هایی بر روی مقیاس های درجه بندی برای ارزیابی پیشرفت درمانی یا عوارض جانبی با بیمار ملاقات نمی کند، بلکه روش مزبور نظامی است که در آن هر دو نوع درمان تلفیق شده و اثرات هم افزایی دارند.
در بسیاری از موارد نشان داده شده که نتایج درمان تلفیقی برتر ازهر یک از این دو اسلوب درمانی به تنهایی بوده است. برخی پزشکان رویکرد تلفیقی را روان درمانی دارومدار می نامند. روش های روان درمانی مورد استفاده تنوع وسیعی دارند و همگی آنها را می توان با دارودرمانی تلفیق نمود.
در ادامه با کلینیک اعصاب و روان هیربد همراه باشید
موارد کاربرد درمان تلفیقی
کاربرد عمده استفاده از دارو در کنار روان درمانی، بخصوص در افراد دچار اختلالات روانشناختی عمده نظیر اسکیزوفرنیا یا اختلال دوقطبی، کاهش اضطراب و خصومت توسط دارو است.
این امر سبب افزایش قابلیت بیمار برای برقراری ارتباط و شرکت در فرآیند روان درمانی می شود. کاربرد دیگر درمان تلفیقی تخفیف ناراحتی روانشناختی در زمانی است که علایم و نشانه های اختلال بیمار شدید بوده و تخفیف سریع آنها (در حدی سریعتر از اثرات روان درمانی) ضرورت می یابد.
علاوه بر این هر روش درمانی می تواند روش دیگر را تسهیل کند؛ روان درمانی بیمار را قادر می سازد بر مقاومت ورود به روان درمانی یا تداوم آن غلبه کند.
کاهش علایم، بخصوص اضطراب، انگیزه بیمار برای روان کاوی یا سایر روان درمانی های بینش- مدار را کاهش نمی دهد. در عمل کاهش علایم به کمک دارو سبب تقویت ارتباط کلامی و انگیزه بیمار می شود.
همه درمانها اساسی شناختی دارند و اضطراب عموماً در توانایی بیمار برای درک شناختی بیماری تداخل می کنند. داروهای کاهنده اضطراب درک شناختی را تسهیل می کنند و سبب بهبود توجه، تمرکز، حافظه و یادگیری می شوند.
تعداد بالینگران معالج
در درمان اختلال روان پزشکی هر تعداد بالینگر می توانند دخیل باشند. در درمان یک نفره، روان پزشک روان درمانی انفرادی و درمان دارویی را خودش انجام می دهد. درمان چند نفره نوعی از درمان است که در آن یک درمانگر (که میتواند روان پزشک، روانشناس یا مددکاراجتماعی باشد) روان درمانی را انجام می دهد و در عین حال درمانگر دیگری دارو تجویز می کند.
سایر درمانگران ممکن است بر خانواده درمانی، درمان زناشویی یا گروه درمانی نظارت کنند. اصطلاحات اشتراکی یا درمان مثلثی گاهی برای توصیف برخی انواع درمان چند نفره به کار می روند.
ارتباط بین درمانگران
هرگاه بیش از یک بالینگر در درمان دخالت داشته باشند، بایستی تبادل منظم اطلاعات بین آنها برقرار باشد. برخی بیماران انتقال را بین دو درمانگر تقسیم می کنند؛ یک درمانگر را حمایتگر و سخاوتمند و درمانگر دیگر را مضایقه گر و سرد می بینند.
به همین ترتیب مسائل انتقال متقابل نیز می تواند در درمان تداخل کند. این مسائل بایستی شناسایی شوند و درمانگرانی که روی یک بیمار کار می کنند باید با هم هماهنگ باشند و به گرایش درمانی همدیگر احترام بگذارند، به طوری که برنامه درمانی با موفقیت پیش رود.
یک درمانگر ممکن است در مورد کیفیت درمان دارویی نگرانی هایی داشته باشد و یا تصور کند رژیم دارویی موجود نیاز به بازنگری دارد. برای مثال بیمار ممکن است به داروهای تجویزی پاسخ خوبی نشان ندهد، دچار عوارض قابل توجهی گردد و یا به اندازه کافی بهبودی نشان ندهد.
برخی بیماران نیز ممکن است داروهای مختلف زیادی دریافت کنند. وقتی به نظر می رسد مصالح بیمار ایجاب می کند رژیم دارویی یا مهارت فرد تجویز کننده مورد سوال واقع شود، این تردیدها بایستی قبل از آنکه با بیمار در میان گذاشته شود به پزشک تجویزکننده منتقل شود.
اگر درمانگر یا داروساز پس از تلاش های توأم با حسن نیّت برای درک روش ها و سیر درمان همچنان نسبت به روند درمان تردید داشته باشد، بایستی به درمانگر همکارش اطلاع دهد که نظریه فرد سومی در این زمنیه مفید خواهد بود.
سپس باید این پیشنهاد بدون ایجاد نگرانی بیجا با بیمار در میان گذاشته شود. ارتباط بین بالینگران معالج بایستی به هر میزان که لازم است انجام شود. در مورد دفعات و میزان این ارتباط هیچ معیار مشخصی وجود ندارد.
جهت گیری و گرایش بالینگران معالج
گرایش و جهت گیری روان پزشک یا سایر بالینگران معالج می تواند در طول درمان تلفیقی بر روند درمان تأثیر بگذارد. بالینگران همواره سوگیری های نظری را با خود به محیط درمان می آورند.
برای مثال برخی از آنها براساس ترجیح شخصی و آموزش های خود، به نوع خاصی از روان درمانی نظیر روان کاوی، درمان شناختی- رفتاری (CBT) یا گروه درمانی گرایش دراند. از نظر این بالینگران روان درمانی اسلوب درمانی اصلی است و داروها به عنوان روش کمکی به کار می روند.
از سوی دیگر از نظر روان پزشکی که گرایش اصلیش دارودرمانی است، روان درمانی ابزاری کمکی در کنار تجویز دارو محسوب می شود. هر چند ممکن است بر سر اینکه کدام رویکرد بیشترین تأثیر را در حصول پاسخ درمانی داشته، اختلاف نظر وجود داشته باشد، اما کاربرد بهینه هر دو اسلوب درمانی بایستی مکمل همدیگر باشد.
روانپزشکی که روان درمانی دارو- مدار انجام می دهد، علاوه بر تجربه آموزشی وسیع در یک یا دو رویکرد روان کاوانه یا روان درمانی، بایستی دانش جامعی از داروهای روان پزشکی داشته باشد.
این دانش بایستی شامل درک کامل موارد کاربرد هر دارو، موارد منع مصرف، فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک داروها، تداخلات دارویی و عوارض داروها باشد. روانپزشک بایستی قادر به شناسایی عوارض جانبی و درمان آنها باشد.
پزشکان غیرروان پزشک اغلب از داروها به شکلی غیرصحیح استفاده می کنند زیرا آنها فاقد تجربه، آموزش و دانش پیش نیاز روان داروشناسی هستند.
روان درمانگرانی که به جای روان پزشکان با پزشکان مراقبت های اولیه کار می کنند بایستی محدودیت دانش این پزشکان را درک کنند و در صورت عدم پاسخ بیمار یا عدم تحمل دارو با روان پزشک مشورت کنند.
در برخی موقعیت ها، بهتر است دارودرمانی و رواندرمانی را یک بالینگر واحد انجام دهد؛ اما انجام این کار اغلب به دلایل مختلف از جمله فقدان افراد صاحب صلاحیت در هر دو اسلوب درمانی و محدودیت های زمانی و مالی امکان پذیر نیست.
نگرش های درمانگر
روان پزشکانی که عمدتاً به عنوان روان درمانگر آموزش دیده اند ممکن است نسبت به آنهایی که به روان پزشکی زیستی گرایش دارند با اکراه بیشتری دارو تجویز کنند؛ برعکس، درمانگرانی که نسبت به ارزش روان درمانی بدبین هستند یا در مورد انگیزه بیمار قضاوت درستی ندارند ممکن است بدلیل باورهای خود دارو تجویز کنند؛ برخی نیز به روان درمانی بهای بیش از حد می دهند و یا درمان های دارویی را کم اهمیت می شمرند و به همین دلیل از تجویز دارو خودداری میکنند.
وقتی بیمار تحت روان درمانی بالینگری غیر از پزشک تجویز کننده دارو قرار دارد، آگاهی از سوگیری های درمان و اجتناب از جدال های ستیزه جویانه که بیمار را در میانه این تعارض ها قرار می دهد اهمیت بسیار دارد.
پدیده پیوند
در مقاطعی بیمار ممکن است بهبود حاصل از درمان را نتیجه پیوند خودآگاه یا ناخودآگاه داروها و درمانگر بداند. در واقع این بیماران پس از قطع داروها اغلب برای اطمینان بخشی قرصی را با خود حمل می کنند.
در این حالت قرص به شکل ابژه انتقالی بین بیمار و درمانگر عمل می کند. برای مثال برخی بیماران دچار اختلالات اضطرابی یک قرص بنزودیازپین واحد را با خود حمل می کنند و وقتی احاس کنند حمله اضطرابی در شرف وقع است آن را مصرف می کنند.
پس از مصرف قرص بیمار اظهار می کند که حمله اضطرابی متوقف شد. در برخی موارد دیگر قرص مزبور هیچگاه مصرف نمی شود زیرا بیمار میداند به قرص دسترسی دارد و این واقعی باعث اطمینان خاطرش می شود.
رعایت دستورات درمانی (پذیرش) و آموزش بیمار
پذیرش
پذیرش عبارت است از میزان رعایت توصیه های پزشک معالج از سوی بیمار. در مواردی که رابطه مثبتی بین پزشک و بیمار برقرار است میزان پذیرش تقویت می شود.
امتناع بیمار از مصرف دارو ممکن است بینشی نسبت به انتقال های منفی فراهم کند. در برخی موارد بیمار به جای آنکه از احساسات خصمانه خود نسبت به بیمار آگاه شده و آنها را تخلیه کند، توسط عدم پذیرش به کنش نمایی آنها می پردازد. عدم پذیرش در بیماری که همکاری خوبی نشان داده می تواند نخستین نشانه بروز انتقال منفی باشد.
آموزش
بیماران باید از علایم و نشانه های هدف داروی تجویزی، مدت مصرف دارو، عوارض قابل انتظار و غیرقابل انتظار و طرح درمانی جایگزین در صورت عدم اثر بخشی داروی فعلی آگاهی داشته باشند.
هر چند برخی اختلالات روان پزشکی در توانایی بیماران برای فهم اطلاعات تداخل می کنند، اما روان پزشک بایستی تا حد امکان اطلاعات مرتبط را به بیمار منتقل کند. ارائه روشن اطلاعات اغلب کمتر از خیالپردازی های بیماران در مورد درمان دارویی ترس آور است.
روان پزشک باید به بیمار بگوید در چه زمانی انتظار شروع اثرات مفید دارو را داشته باشد. در مواردی که بیمار دچار اختلال خلقی است، ممکن است به مدت 3-4 هفته پس از شروع داروها اثرات درمانی را مشاهده کند؛ در این مورد اطلاعات فوق اهمیت اساسی دارد.
نگرش دوسوگرایانه برخی بیماران نسبت به دارو اغلب بازتاب سردرگمی در مورد دارویی در رشته روان پزشکی است. بیماران اغلب تصور می کنند مصرف داروی روان پزشکی به معنای آن است که کنترل زندگی خود را در دست ندارند و یا ممکن است به داروها معتاد شوند و مجبور باشند برای همیشه آنها را مصرف کنند.
روان پزشک باید تفاوت بین مواد مورد سوء مصرف که بر مغز طبیعی اثر می کنند و داروهای روان پزشکی که برای کنترل اختلالات هیجانی مصرف می شوند را توضیح دهد.
همچنین روان پزشکان بایستی به بیماران خاطرنشان کنند که داروهای ضدروان پریشی، ضدافسردگی و ضد مانیا به شکلی که هروئین اعتیادآور است اعتیادآور نیستند.
توضیحات واضح و صادقانه روان پزشک در مورد مدت مصرف دارو، به بیمار کمک می کند در مواردی که قرار است درمان دارویی نگهدارنده طولانی انجام شود با این موضوع انطباق حاصل کند.
در برخی موارد، روان پزشک با پیشرفت درمان می تواند به نحوی مناسب مسئولیت بیمار را در زمینه تنظیم داروها بیشتر کند. انجام این کار اغلب سبب می شود بیمار کمتر احساس کند تحت کنترل دارو است و تقش همکار درمانگر را به بیمار اعطا می کند.
نظریه اسناد
نظریه اسناد با این موضوع سروکار دارد که افراد علل رفتار را در چه می بینند. طبق این نظریه انسان ها تغییر رفتار خود را بیشتر به رویدادهای بیرونی مرتبط می سازند، اما رفتار دیگران را به خصلت ها و سرشت درونی نظیر صفات شخصیتی مربوط می دانند.
تحقیقات انجام شده از سوی نظریه پردازان اسناد در مورد اثرات داروها نشان داده است وقتی بیماران دارو مصرف می کنند و رفتارشان تغییر می کند، این تغییر را ناشی از دارو می دانند نه تغییراتی در درون خودشان.
به همین ترتیب توصیف یک دارو به عنوان دارویی بسیار قوی یا موثر ممکن است چندان عاقلانه نباشد، زیرا اگر داروی مزبور اثرات مطلوبی به بار آورد، بیمار تصور خواهد کرد تنها دلیل بهبودیش دارو بوده است و اگر دارو موثر نباشد ممکن است تصور کند اختلالش غیرقابل علاج است.
درمانگران بهتر است مصرف دارو و روان درمانی را مکمل و یا تقویت کننده هم معرفی کنند، و توضیح دهند هیچ یک از این دو اسلوب به تنهایی کفایت نمی کند و برای بهبود یا شفای قطعی به دوی آنها نیاز است.
اختلالات روانشناختی
اختلالات افسردگی
برخی بیماران و بالینگران نگران آن هستند که دارو افسردگی را بپوشناند و مانع از انجام روان درمانی شود. اما درست آن است که دارو را یک تسهیل گر در غلبه بر کمبود انرژی افسردگی بدانیم، چرا که این کمبود انرژی مانع فرآیند ارتباط مؤثر پزشک و بیمار می شود.
روان پزشک باید برای بیمار توضیح دهد که افسردگی از طرق مختلف مانع از فعالیت بین فردی می شود. برای مثال افسردگی سبب کناره گیری و تحریک پذیری و در نتیجه سبب دور شدن افرادی از بیمار می شود که در شرایط دیگر نیازهای قوی وابستگی او را ارضا می کنند و این نیازهای قوی وابستگی بخش اعظم عوامل روانپویشی افسردگی را تشکیل می دهند.
وقتی داروها قطع میشوند، روان پزشک باید مراقب بروز نشانه ها و علایم دوره افسردگی اساسی مراجع باشد. ممکن است لازم باشد مجدداً تجویز دارو از سرگرفته شود.
اما پیش از انجام این کار، مرور دقیق هرگونه استرس، بخصوص موارد طرد، که زمینه ساز بروز اختلال افسردگی اساسی عودکننده بوده اند ضروری است.
دوره جدید افسردگی ممکن است به این دلیل بروز کند که بیمار در مرحله انتقال منفی قرار دارد و روان پزشک در این موارد باید تلاش کند احساسات منفی بیمار را آشکار سازد.
در بسیاری از موارد تخلیه احساسات خشمگین نسبت به درمانگر بدون واکنش مشابه از سوی درمانگر به عنوان یک تجربه هیجانی اصلاحی عمل می کند و از این طریق می توان از بروز دوره افسردگی اساسی نیازمند دارو جلوگیری کرد.
در بیماران افسرده عموماً دارو دست کم به مدت 6 ماه پس از بهبود بالینی ادامه می یابد. قطع دارو پیش از این مدت زمان احتمالاً منجر به عود می شود.
نشان داده شده که در مورد افسردگی اساسی درمان تلفیقی نسبت به هریک از درمان های دارویی و روان درمانی به تنهایی برتری دارد. درمان تلفیقی در این موارد نسبت به درمان تکی با بهبود عملکرد اجتماعی و شغلی و بهبود کیفیت زندگی بیشتری همراه است.
