اختلال حرکات قالبی

اختلال حرکت قالبی (کلیشه ای )

مشخصه اصلی  اختلال حرکت کلیشه ای  (stereotypic movement disorder) عبارت است از حرکات تکراری، ظاهرا انگیزه دار، و بی هدف و بی فایده، مثل تکان دادن دست به حالت “بای بای” اما از بالا به پایین، زدن سر خود به دیوار یا اشیای دیگر، به جلو و عقب تکان دادن بدن خود.
این رفتارها می توانند مشکل زا باشند زیرا ممکن است به خود-آسیبی( صدمه یا جراحت وارد کردن به خود) منجر شوند، بر سلامت عمومی فرد تاثیر منفی بگذارند، دیگران به فرد انگ بزنند(استیگما)، یادگیری مهارت های جدید را مختل کنند، و در اجرای مهارت های موجود اختلال به وجود آورند.

ملاکهای تشخیصی اختلال حرکت  قالبی یا کلیشه ای در DSM5

معیار A:

فرد حرکاتی انجام میدهد که به نظر میرسد مجبور است انجام دهد اما ظاهرا کاربرد خاصی ندارند یا برای هدف خاصی انجام نمی شوند(مثلا، دستش را به صورت دست دادن با دیگران یا به حالت بای بای کردن تکان میدهد، اما منظورش سلام یا خداحافظی با کسی نیست، سرش را به این طرف و آن طرف تکان میدهد بدون آنکه منظورش “نه” گفتن باشد، سرش را به دیوار می کوبد بدون آنکه از چیزی ناراحت باشد، دست یا بدن خود را گاز میگیرد بدون آنکه هدفی داشته باشد).

معیار B:

رفتار حرکتی تکراری در فعالیت اجتماعی، تحصیلی، یا سایر فعالیت ها تداخل ایجاد میکند و ممکن است به خود-جرحی منجر شود.

معیار C:

سمپتوم ها (نشانه ها) در اوایل دوره ی رشدی(خردسالی و اوایل کودکی) آغاز شده اند.

معیار D:

حرکت استریوتیپیک(کلیشه ای) فرد را نمیتوان به تاثیر فیزیولوژیک نسبت داد و یک اختلال عصبی-رشدی یا اختلال روانشناختی دیگر (مثلا، اختلال مو-کندن،اختلال وسواسی-اجباری) توضیح بهتری برای آن نیست.

ویژگی های تشخیصی اختلال حرکت قالبی

ویژگی اساسی اختلال حرکت قالبی، رفتار حرکتی تکراری، ظاهراً برانگیخته، و به ظاهر بی هدف است(ملاک A). این رفتارها حرکات موزون سر، دست ها، یا بدن، بدون کارکرد انطباقی آشکار هستند. این حرکات ممکن است به اقداماتی برای متوقف کردن آنها پاسخ بدهند یا ندهند. در کودکانی که به طور عادی رشد می کنند، وقتی توجه به حرکات تکراری معطوف شده باشد یا زمانی که حواس کودک از انجام دادن آنها پرت شده باشد، این حرکات متوقف می شوند. در کودکان مبتلا به اختلالات عصبی-رشدی، رفتارها معمولاً کمتر پذیرایی چنین اقدداماتی هستند. در موارد دیگر، فرد رفتارهای مهار کردن خود را نشان می دهد(مثل نشستن روی دستان، پوشاندن دست ها در لباس، یافتن وسیله حفاظتی).

نشانه هایی که در افراد مبتلا به اختلال حرکات قالبی دیده می شود، به شرح زیر می باشد:

• رفتار حرکتی تکراری، ظاهرا برانگیخته شده  و به ظاهر بی هدف (مثل تکان دادن سر یا دست، تکان دادن بدن، کوبش سر، گاز گرفتن خود، ضربه زدن به بدن خویش)
• رفتار حرکتی تکراری در فعالیت های اجتماعی، تحصیلی و فعالیت های دیگر اختلال ایجاد می کند و ممکن است به صدمه دیدن خود منجر شود.
• شروع اختلال حرکت قالبی در اوایل دوره رشد می باشد.

شدت اختلال حرکت قالبی:

• خفیف: نشانه ها با تحریک حسی یا حواس پرتی به راحتی متوقف می شوند.
• متوسط: نشانه ها به اقدامات حفاظتی آشکار و تغییر رفتاری نیاز دارند.
• شدید: برای پیشگیری از صدمه جدی، نظارت مداوم و اقدامات حفاظتی ضرورت دارند.

هر فردی رفتار الگو، «امضای» خاص خودش را نشان می دهد. نمونه های حرکات قالبی بدون صدمه زدن به خود عبارتند از تکان دادن بدن، تکان خوردن دست دوطرفه یا حرکات چرخشی دست، حرکت دادن انگشتان جلوی صورت، تکان دادن بازوها، و تکان دادن سر، ولی به این حرکات محدود نمی شوند. نمونه های رفتارهای صدمه زدن به خود عبارتند از سرکوبش مکرر، سیلی زدن به صورت، سیخ زدن به چشم، و گاز گرفتن دست ها، لب ها، یا قسمت های دیگر بدن، ولی محدود به این حرکات نمی شوند. سیخ زدن به چشم خیلی نگران کننده است؛ این در کودکان مبتلا به اختلال بینایی بیشتر روی می دهد. حرکات متعدد می توانند ترکیب شوند(مثل کج کردن سر، تکان دادن تنه، تکان دادن مکررنخ کوتاه جلوی صورت).

حرکات قالبی ممکن است روزی چند بار روی دهند، و از چند ثانیه تا چند دقیقه یا بیشتر ادامه یابند. فراوانی می تواند از چندبار وقوع در یک روز تا چند هفته فاصله بین رویدادها، تفاوت داشته باشد. این رفتارها بسته به موقعیت تفاوت دارند، و زمانی روی می دهند که فرد مشغول فعالیت های دیگر، برانگیخته، تحت فشار، خسته، یا کسل باشد. ملاک A ایجاب می کند که این حرکات «ظاهراً» بی هدف باشند. با این حال، ممکن است برخی حرکات وظایفی داشته باشند. برای مثال، ممکن است حرکات قالبی، اضطراب را در پاسخ به عوامل استرس زای بیرونی کاهش دهند.

ملاک B اعلام می دارد که حرکات قالبی در فعالیت های اجتماعی، تحصیلی، یا فعالیت های دیگر اختلال ایجاد می کنند، در برخی کودکان ممکن است به صدمه زدن خود منجر شوند(یا لگر اقدامات حفاظتی مورد استفاده قرار نگرفته باشند، صدمه خواهند دید). در صورتی که صدمه زدن به خود وجود داشته باشد، باید با استفاده از این شاخص کدگذاری شود. شروع حرکات قالبی در اوایل دوره رشد است (ملاک C). ملاک D اعلام می دارد که رفتار حرکتی قالبی در اختلال حرکت قالبی، ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد یا بیماری عصبی نیست و با اختلال عصبی – رشدی یا روانشناختی دیگر بهتر توجیه نمی شود. وجود حرکات قالبی ممکن است بر مشکل عصبی-رشدی تشخیص داده نشده، مخصوصاً در کودکات ۱ تا ۳ ساله، دلالت داشته باشد.

موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ

اختلال حرکت قالبی همراه با یا بدون صدمه زده به خود، در تمام نژادها و فرهنگ ها روی می دهد. نگرش های فرهنگی نسبت به رفتارهای غیرعادی می توانند به تشخیص معوق منجر شوند. تحمل و نگرش های فرهنگی کلی نسبت به حرکتی قالبی تفاوت دارند و باید در نظر گرفته شوند.

سبب شناسی اختلال حرکت قالبی

محیطی. انزوای اجتماعی عامل خطری برای تحریک خود است که امکان دارد به صورت حرکات قالبی همراه با صدمه زدن مکرر به خود، پیشرفت کند. استرس محیطی نیز می تواند آغازگر رفتار قالبی باشد. ممکن است ترس، حالت فیزیولوژیکی را تغییر دهد و به افزایش فراوانی رفتارهای قالبی منجر شود.

ژنتیکی و فیزیولوژیکی. عملکرد شناختی پایین تر با خطر بیشتر برای رفتارهای قالبی و پاسخ ضعیف تر به مداخله ها ارتباط دارد. حرکات قالبی در افراد مبتلا به ناتوانی عقلانی متوسط تا شدید/عمیق، رایج تر است که به خاطر نشانگان خاص(مثل نشانگان رت) یا عامل محیطی (مثل محیطی که تحریک نسبتاض ناکافی دارد) به نظر می رسد که بیشتر در معرض خطر حرکات قالبی باشند. رفتارهای مکررصدمه زدن به خود می توانند تیپ پایداری رفتاری در مجموعه نشانگان نوروژنتیک باشند. بای مثال، در نشانگان لش –نیهان، حرکات اختلال کشیدگی عضلانی قالبی و قطع کردن انشگشتان خویش، گاز گرفتن لب، و انواع دیگر صدمه زدن به خود وجود دارند، مگر اینکه فرد مهار شده باشد، و در نشانگان رت و در نشانگان مورنلیادلانژ صدمه زدن به خود می تواند از حرکات قالبی دست –به- دهان ناشی شود. رفتارهای قالبی می توانند از بیماری جسمانی دردناک ناشی شوند (مثل عفونت گوش میانی، مشکلات دندان، جریان برگشتی ، التهاب معده و مری).

شکل گیری و روند اختلال حرکت قالبی

اختلال حرکات قالبی معمولاً در طی ۳ سال اول زندگی خود را نشان می دهند. حرکات قالبی در دوره طفویت هر کسی وجود دارد و احتمالا در یادگیری مهارت های حرکتی دخیل هستند. در اکثر کودکانی که دارای روند معمول رشد هستند این حرکات با گذشت زمان از بین می روند و یا متوقف می شوند. اما برخی از کودکان حرکات قالبی پیچیده را از خود نشان می دهد که درصد زیادی از این حرکات قبل از دو سالگی و بقیه را بعد از دو سالگی نشان می دهند. به صورت کلی شروع حرکات قالبیپیچیده ممکن است در اوایل کودکی و  یا بعدا در دوره رشد اتفاق بیفتد. حرکات قالبی در همه مردم مشاهده می شود اما در افرادی که در محیط های محدود کننده زندگی می کنند یا به علت یک اختلال خاص به محرومیت حسی دچار شده اند، بیشتر مشاهده می شود. همچنین در این افراد رفتارهای کلیشه ای با شدت بیشتری نمایش داده می شود و احتمال خود آسیب رسانی آنها بیشتر است. منظور از محیط های محدود کننده معمولا محیط های بیمارستانی یا سازمانی است که در آنها محرک های اجتماعی و محرک های محیطی به اندازه کافی وجود ندارد. به نظر می رسد که حرکات قالبی باعث می شود که افراد دارای سابقه محرومیت حسی آرام بگیرند، از برانگیختگی آنها کاسته شود و حتی لذت ببرند.

همزمانی اختلالات

اختلال حرکت قالبی می تواند به عنوان تشخیص اصلی یا جانبی برای اختلالی دیگر، روی دهد. برای مثال، حرکات قالبی جلوه مشترک انواع اختلالات عصبی-ژنتیک، مانند نشانگان لش-نیهان، نشانگان رت، نشانگان Xشکننده، نشانگان کورنلیادلانژ، و نشانگان اسمیت-مگنیس هستند. در صورتی که اختلال حرکت قالبی همراه با بیماری جسمانی دیگر روی دهد، هر دو باید کدگذاری شوند.

تشخیص افتراقی

رشد عادی. حرکات قالبی ساده در طفولیت و اوایل کودکی رایج هستند. امکان دارد که تکان خوردن در حالت انتقال از خواب به بیداری روی دهد، رفتاری که معمولاً با افزایش برطرف می شود. حرکات پیچیده در کودکانی که به طور عادی رشد می کنند کمتر شایع هستند و معمولاً می توانند به حواسپرتی یا تحریک حسی متوقف شوند. روال روزانه فرد به ندرت تحت تأثیر قرار می گیرد و این حرکات عموماً موجب ناراحتی کودک نمی شوند. در این موقعیت ها، تشخیص مناسب نخواهد بود.

اختلال طیف اوتیسم. حرکات قالبی ممکن است بیانگر نشانه اختلال طیف اوتیسم باشند و زمانی باید در نظر گرفته شوند که حرکات و رفتارهای تکراری مورد ارزیابی قرار می گیرند. کمبودهای ارتباط اجتماعی و رفتار متقابل که در اختلال طیف اوتیسم آشکار می شوند، عموماً در اختلال حرکت قالبی وجود ندارند، و بنابراین، تعامل اجتماعی، ارتباط اجتماعی، و رفتارها و تمایلات تکراری خشک و انعطاف پذیر، ویژگی های متمایزکننده نیستند. در صورتی که در اختلال طیف اوتیسم وجود داشته باشد، اختلال حرکت قالبی فقط زمانی تشخیص داده می شود که صدمه رساندن به خود وجود داشته باشد و هنگامی که رفتارهای قالبی به قدر کافی شدید باشند که کانون درمان قرار گیرند.

اختلالات تیک. معمولاً، حرکات قالبی در سن پایین تر(قبل از ۳سالگی) از تیک ها شروع می شوند که میانگین سنی شروع آن ۵ تا ۷ سالگی است. حرکات قالبی در مقایسه با تیک ها که جلوه متغیری دارندف از نظر الگو یا مکان نگاری، بادوام و ثابت هستند. حرکات قالبی می توانند بازوها، دست ها، یا کل بدن را دربرگیرند، در حالی که تیک ها معمولاً چشم ها، صورت، سر، و شانه ها را شامل می شوند. حرکات قالبی ثابت تر، موزون تر و طولانی-تر از تیک ها هستند، که عموماً کوتاه مدت، سریع، تصادفی، و نوسان کننده هستند.

وسواس فکری-عملی و اختلالات مربوط. اختلال حرکت قالبی به وسیله فقدان وسواس های فکری، و همین طور ماهیت رفتارهای تکراری، از اختلال وسواس فکری-عملی(OCD) متمایز می شود. در OCD، فرد احساس می کند که برای انجام دادن رفتارهای تکراری در پاسخ به وسواس فکری یا بر طبق تشریفاتی که باید به صورت خشک اجرا شوند، تحریک شده است، در حالی که در اختلال حرکت قالبی، رفتارها ظاهراً برانگیخته شده اند، اما به ظاهر بی هدف هستند. وسواس موکنی(اختلال موکنی) و اختلال پوست کنی با رفتارهای تکراری متمرکز بر بدن مشخص می شوند(یعنی، کندن مو و کندن پوست) که ممکن است ظاهراً برانگیخته شده باشند، اما به ظاهر بی هدف نیستند، و امکان دارد الگو نداشته یا موزون نباشند. علاوه بر این، شروع وسواس موکنی و اختلال پوست کنی معمولاً در اوایل دوره رشد نیست، بلکه در حدود بلوغ یا دیرتر است.

بیماری های عصبی و جسمانی دیگر. تشخیص حرکات قالبی، به کنار گذاشتن عادت ها، اطوار قالبی، حرکت پریشی های تشنجی، و داءالرقص ارثی بی خطر نیاز دارد. برای ارزیابی ویژگی هایی که از اختلالات دیگر خبر می دهند، مانند گرفتگی عضلانی، اختلال کشیدگی عضلانی، تیک ها، و داءالرقص ، سابقه و معاینه عصبی ضرورت دارد. حرکات غیرارادی مرتبط با بیماری عصبی می توانند با علایم و نشانه های آنها متمایز شوند. برای مثال، حرکات تکراری و قالبی در حرکت پریشی دیررس می توانند با سابقه مصرف مزمن داروهای ضد روان پریشی و حرکت پریشی دهانی یا چهره ای یا حرکات نامنظم تنه یا دست وپا متمایز شوند. این نوع حرکات به صدمه دیدن خود منجر نمی شوند. تشخیص اختلال حرکت قالبی برای پوست کنی تکراری یا خاراندن مرتبط با مسمومیت یا سوءمصرف آمفتامین(مثل بیمارانی که مبتلا به وسواس فکری-عملی ناشی از مواد/دارو و اختلال مرتبط تشخیص داده شده اند) و حرکات اتتوزداءالرقصی تکراری مرتبط با اختلالات عصبی دیگر، مناسب نیست.

درمان اختلال حرکات قالبی

از مهمترین روش های درمانی اختلال حرکات قالبی می توان به موارد زیر اشاره داشت :

رفتار درمانی

به دلیل اینکه اکثر حرکات قالبی به طور مستمر تقویت شده اند در این روش سعی می شود این رفتارها تقویت نشوند و در عوض سایر رفتارهای مناسب جایگزین شوند و تقویت شوند، همچنین این رفتارها را می توان تنبیه کرد و به این صورت از فراوانی این رفتارها کاسته می شود. تا به امروز بهترین روش برای درمان حرکات قالبی رفتار درمانی می باشد.

دارودرمانی

داروهای SSRI نشان داده اند که در درمان اختلالات حرکات قالبی تا اندازه ای موثر واقع می شوند. از داروهای آنتی سایکوتیک نیز زیاد استفاده می شود، اما شواهد تایید کننده اثر بخشی اندک این داروها می باشد و همچنین عوارض جانبی آنها نیز زیاد می باشد.

منبع: 

1. راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانشناختی ویرایش ۵, DSM-۵
2. خلاصۀ روان پزشکی کاپلان و سادوک بر اساس DSM-5
3. وبسایت فکر بنیان