اختلال افسردگی ناشی از مواد / دارو

ملاک­های تشخیصی اختلال افسردگی ناشی از مواد / دارو  در DSM5

A. اختلال برجسته و مداوم در خلق که در تصویر بالینی غالب است و با خلق افسرده یا کاهش محسوس علاقه یا لذت در تمام، یا تقریباً تمام فعالیت­‌ها مشخص می‌­شود.
B. شواهدی از سابقه، معاینه بدنی، یا نتایج آزمایشگاه برای هر دو (۱) و (۲) وجود دارد:
۱. نشانه­‌ها در ملاک A در طول یا مدت کوتاهی بعد از مسمویت با مواد یا ترک آن یا بعد از قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد شده‌اند.
۲. مواد/داروی درگیر توانایی ایجادکردن نشانه­‌های ملاک A را دارد.
C. این اختلال با اختلال افسردگی که ناشی از مواد/دارو نیست بهتر توجیه نمی ‌شود. چنین شواهدی از اختلال افسردگی مستقل می­‌تواند شامل موارد زیر باشد:

نشانه­‌ها قبل از شروع مصرف مواد/دارو واقع شده‌­اند، نشانه­‌ها برای مدت زمان قابل ملاحظه­‌ای (مثلاً در حدود ۱ ماه) بعد از توقف ترک حاد یا مسمومیت شدید، ادامه داشته ­اند؛ یا شواهد دیگر وجود دارد که از وجود اختلال افسردگی مستقل که ناشی از مواد / دارو نیست، خبر می­‌دهند (مثل سابقه دوره­‌های عودکننده نامربوط به مواد/دارو).

این اختلال منحصراً در دوره دلیریوم روی نمی‌­دهد. این اختلال ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی یا زمینه‌های مهم دیگر عملکرد ایجاد می­‌کند.

ویژگی­ های تشخیصی اختلال افسردگی ناشی از مواد / دارو

ویژگی­‌های تشخیصی اختلال افسردگی ناشی از مواد / دارو عبارتند از :

نشانه­‌های اختلال افسردگی، مانند اختلال افسردگی اساسی، اما نشانه­‌های افسردگی با خوردن، تزریق، یا استنشاق ماده ارتباط دارد (مثل سوء مصرف موادمخدر، مواد سمی، مواد روان­گردان یا داروی دیگر) 

نشانه­‌های افسردگی تا بعد از مدت مورد انتظار تأثیرات فیزیولوژیکی، مسمومیت یا ترک ادامه می‌­یابند.

اختلال افسردگی مربوطه به صورتی که توسط سابقه بالینی، معاینه بدنی، یا نتایج آزمایشگاه ثابت شود، باید در طول مدت ۱ ماهه پس از مصرف ماده‌ه­ای که توانایی به وجود آوردن اختلال افسردگی را دارد، ایجاد شده باشد (ملاک B1).

علاوه بر این، این تشخیص با اختلال افسردگی مستقل، بهتر توجیه نمی‌­شود. شواهد اختلال افسردگی مستقل عبارتند از اختلال افسردگی که قبل از شروع مصرف یا ترک ماده واقع شده است؛ اختلال افسردگی مستقل عبارتند از اختلال افسردگی که قبل از شروع مصرف یا ترک ماده واقع شده است؛ اختلال افسردگی مستقل حکایت دارند که ناشی از مواد /دارو نیست (ملاک C).

در صورتی که نشانه­‌ها منحصراً در طول دلیریوم روی دهند، این تشخیص نباید داده شود (ملاک D).

اختلال افسردگی مرتبط با مصرف، مسمومیت، یا ترک مواد باید ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی یا زمینه‌های مهم دیگر عملکرد ایجاد کرده باشد تا برای این تشخیص واجد شرایط باشد (ملاک E).

برخی داروها (مثل داروهای محرک، داروهای استروئید، L-dopa، آنتی بیوتیک­ها، داروهای دستگاه عصبی مرکزی، عامل پوستی، داروهای شیمی درمانی، عناصر ایمنی شناختی) می‌­توانند اختلالات خلقی افسردگی را ایجاد کنند.

برای اینکه معلوم شود آیا این داروها واقعاً با ایجاد اختلال افسردگی ارتباط دارند یا اینکه آیا اختلال افسردگی عمدتاً در حالی که فرد تحت درمان قرار داشته، خود به خود اتفاق افتاده است، قضاوت بالینی ضرورت دارد.

برای مثال، دوره افسردگی که ظرف چند هفته اول شروع alpha-methyldopa (عامل ضد فشار خون) در فردی ایجاد می­‌شود که سابقه اختلال افسردگی اساسی ندارد، تشخیص اختلال افسردگی ناشی از دارو را موجه می­‌سازد.

در برخی موارد، بیماری قبلاً ایجاد شده‌­ای (مثل اختلال افسردگی اساسی عودکننده) می­‌تواند در حالی که فرد به طور همزمان دارویی را مصرف می­‌کند که توانایی ایجاد کردن نشانه­‌های افسردگی را دارد(مثل L-dopa، داروهای ضد حاملگی خوراکی)، برگشت کند.

در چنین مواردی، متخصص بالینی باید قضاوت کند که آیا این دارو در این موقعیت خاص، علیتی است یا نه.

اختلال افسردگی ناشی از مواد / دارو با در نظرگرفتن شروع، روند و عوامل دیگر مرتبط با مصرف مواد، از اختلال افسردگی اصلی متمایز می­‌شود.

باید شواهدی از سابقه، معاینه بدنی، یا نتایج آزمایشگاه، مصرف، سوء مصرف، مسمومیت، یا ترک مواد قبل از شروع اختلال افسردگی، وجود داشته باشد.

حالت ترک در برخی مواد می­‌تواند نسبتاً طولانی باشد و بنابراین، نشانه­‌های افسردگی شدید می­‌توانند مدت طولانی بعد از توقف مصرف ماده، ادامه یابند.

اختلال افسردگی مرتبط با مصرف مواد (یعنی، الکل، داروهای غیر مجاز، یا داروی تجویزی برای اختلال روانشناختی یا بیماری جسمانی دیگر) باید در حالی شروع شود که فرد این مواد را مصرف می­‌کند یا در صورتی که نشانگان ترک مرتبط با مواد وجود داشته باشد، در مدت ترک.

غالباً اختلال افسردگی ظرف چند هفته یا ۱ ماه اول مصرف مواد شروع می­‌شود. بعد از اینکه مواد ترک می‌­شود، بسته به نیمه عمر مواد/دارو و وجود نشانگان ترک، نشانه‌های افسردگی معمولاً ظرف چند روز یا چند هفته فروکش می‌­کنند. اگر نشانه­ ها ۴ هفته بعد از مدت زمان مورد انتظار ترک مواد/داروی خاص ادامه یابند، علت­های دیگر برای نشانه‌­های خلقی افسردگی باید در نظر گرفته شود.

سبب شناسی اختلال افسردگی ناشی از مواد / دارو

خلق و خویی

عواملی که به نظر می‌­رسد خطر اختلال افسردگی ناشی از مواد/دارو را افزایش می‌­دهند با نوع خاص دارو یا گروه افرادی که به اختلالات مصرف الکل یا داروی اساسی مبتلا هستند، مربوط می‌­شوند.

عوامل خطر که در تمام داروها مشترک هستند عبارتند از سابقه اختلال افسردگی اساسی، سابقه افسردگی ناشی از دارو، و عوامل استرس­زای روانشناختی – اجتماعی.

محیطی

عوامل خطری نیز وجود دارند که به نوع خاص دارو مربوط می‌­شوند

(مثل افزایش برانگیختگی دستگاه ایمنی قبل از درمان برای هپاتیت C مرتبط با افسردگی ناشی از اینترفرون – آلفا (interferon-alfa-induced depression)؛

مقادیر بالا (بیشتر از ۸۰ میلی گرم در روز همردیف­های پردنیزون کورتیکواستروئیدها یا

غلظت بالای پلاسمای افاویرنز، و محتوای بالای استروژن/پروژسترون در داروهای خوراکی ضد حاملگی).

تعدیل­ کننده‌‌ها

در جمعیت بزرگسال بیانگر ایالات متحده، در مقایسه با افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی که اختلال مصرف مواد نداشتند، افراد مبتلا به اختلال افسردگی ناشی از مواد به احتمال بیشتری مرد، سیاهپوست بودند،

حداکثر دیپلم دبیرستان داشتند، یا بیمه نداشتند و درآمد خانوادگی کمتری داشتند.

آنها همچنین به احتمال زیادتری از سابقه خانوادگی بیشتر اختلالات مصرف مواد و رفتار ضداجتماعی، سابقه ۱۲ ماهه بیشتر وقایع زندگی استرس ­زا و تعداد بیشتر ملاک­های اختلال افسردگی اساسی DSM-IV خبر دادند.

آنها بیشتر احتمال داشت که از احساس بی‌­ارزشی، بی­خوابی/پرخوابی، و افکار مرگ و اقدامات خودکشی خبر دهند، اما کمتر احتمال داشت که از خلق افسرده و از دست دادن والد در اثر مرگ قبل از ۱۸ سالگی، خبر بدهند.

اختلالات همراه

افراد مبتلا به اختلال افسردگی ناشی از مواد / دارو در مقایسه با افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی و اختلال بدون همزمان مصرف مواد، میزان بالاتر همزمانی با هریک از اختلالات DSM-IV دارند؛ به احتمال بیشتری اختلالات DSM-IV قماربازی بیمارگون و اختلالات شخصیت پارانوئید، نمایشی و ضداجتماعی دارند؛ و کمتر احتمال دارد که اختلال افسردگی مداوم (افسرده­ خویی) داشته باشند.

افراد مبتلا به اختلال افسردگی ناشی از مواد / دارو در مقایسه با افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی و اختلال مصرف مواد همزمان، به احتمال بیشتری اختلال مصرف الکل یا هرگونه اختلال مصرف مواد دیگر و اختلال شخصیت نمایشی دارند؛ با این حال، آنها کمتر احتمال دارد که اختلال افسردگی مداوم داشته باشند.

تشخیص افتراقی اختلال افسردگی ناشی از مواد / دارو 

مسمومیت و ترک مواد: نشانه­‌های افسردگی عموماً در مسمومیت با مواد و ترک مواد روی می‌­دهند، و تشخیص مسمومیت یا ترک خاص مواد معمولاً برای طبقه ­بندی کردن جلوه نشانه کفایت می­‌کند.

در صورتی که نشانه­‌های خلقی به قدر کافی شدید باشند که توجه بالینی مستقل را موجه سازند، تشخیص اختلال افسردگی ناشی از مواد باید به جای تشخیص مسمومیت با مواد یا ترک مواد داده شود.

برای مثال، خلق ملول ویژگی مخصوص ترک کوکائین است.

فقط در صورتی که اختلال خلقی به طور قابل توجهی شدیدتر یا طولانی از آن باشد که معمولاً هنگام ترک کوکائین وجود دارد، و به قدر کافی شدید باشد که کانون توجه و درمان مجزا قرار گیرد، باید به جای ترک کوکائین، تشخیص اختلال افسردگی ناشی از مواد/دارو داده شود.

اختلال افسردگی اصلی: اختلال افسردگی ناشی از مواد / دارو با این واقعیت از اختلال افسردگی اصلی متمایز می‌­شود که همان­گونه که قبلاً شرح داده شد،  قضاوت شده باشد ماده­ای از لحاظ سبب­ شناختی با نشانه­ ها ارتباط دارد.

اختلال افسردگی ناشی از بیماری جسمانی دیگر: چون افراد مبتلا به بیماری­‌های جسمانی دیگر اغلب داروهایی را برای این بیماری­‌ها مصرف می­‌کنند، متخصص بالینی احتمال اینکه نشانه‌های خلقی در اثر پیامدهای بیماری جسمانی و نه دارو ایجاد شده باشند را در نظر بگیرد، که در این صورت، اختلال افسردگی ناشی از بیماری‌های جسمانی دیگر تشخیص داده می‌شود.

معمولاً سابقه، مبنایی را برای چنین قضاوتی تأمین می­‌کند.

گاهی، برای تعیین کردن تجربی این موضوع که آیا دارو عامل علیتی است یا نه، تغییر در درمان برای بیماری جسمانی دیگر (مثل جایگزین کردن یا قطع دارو) ممکن است لازم باشد.

اگر متخصص بالینی معلوم کرده باشد که اختلال ناشی از بیماری جسمانی دیگر و مصرف یا ترک مواد است، هر دو تشخیص داده می ­شوند (یعنی، اختلال افسردگی ناشی از بیماری جسمانی دیگر و اختلال افسردگی ناشی از مواد/دارو).

در صورتی که شواهد کافی برای تعیین این موضوع وجود نداشته باشد که نشانه‌­های افسردگی با مصرف مواد (از جمله دارو) یا ترک آن یا با بیماری جسمانی دیگر ارتباط دارند یا اصلی هستند

(یعنی، ناشی از مواد یا بیماری جسمانی دیگر نیستند)،

در این صورت تشخیص اختلال افسردگی مشخص دیگر یا اختلال افسردگی نامشخص داده خواهد شد.

خطر خودکشی 

گرایش به خودکشی ناشی از دارو یا درمان بیانگر تغییر محسوس در افکار و رفتار در مقایسه با خط پایه فرد است،

معمولاً از لحاظ زمانی با شروع مصرف مواد ارتباط دارد و باید از اختلالات روانشناختی اصلی زیربنایی متمایز شود.

در رابطه با گرایش به خودکشی ناشی از درمان مرتبط با داروهای ضدافسردگی، کمیته مشورتی اداره غذا و داروی (FDA) ایالات متحده، فراتحلیل­های ۹۹۸۳۹ شرکت­ کننده را که در ۳۷۲ آزمایش بالینی تصادفی داروهای ضدافسردگی در آزمایش­هایی برای اختلالات روانشناختی شرکت کرده بودند، بررسی کرد. این بررسی­ها نشان دادند که وقتی داده­ها در مورد تمام گروه­های سنی بزرگسال روی هم گذاشته شدند، افزایش خطر قابل درک رفتار یا افکار خودکشی­گرا وجود نداشت. اما در بررسی­هایی که از لحاظ سنی لایه­ بندی شده بودند، خطر برای بیماران ۱۸ تا ۲۴ ساله بالا بود، البته نه قابل ملاحظه.

فراتحلیل­های FDA خطر واقعی خودکشی را در بیمارانی که داروهای ضدافسردگی تحقیقی مصرف می­‌کنند ۰/۰۱ درصد نشان دادند.

در نتیجه، خودکشی پدیده ناشی از درمان بسیار نادر است، اما پیامد خودکشی به قدر کافی جدی بود که در سال ۲۰۰۷ در مورد اهمیت نظارت دقیق بر افکار خودکشی ناشی از درمان در بیمارانی که داروهای ضدافسردگی مصرف می­‌کنند، هشدار داده است.