اختلالات دو جنسیتی شامل انواعی از سندرم است که در آنها افراد از بدو تولد با ویژگی های آناتومیکی به دنیا می آیند که با بدن مذکر یا مؤنث تناسب ندارند.
” در ادامه با کلینیک اعصاب و روان هیربد همراه باشید”
هیپرپلازی مادرزادی آدرنال
هیپرپلازی مادرزادی آدرنال یک نقص آنزیمی در تولید کورتیزول فوق کلیوی که از دوران جنینی آغاز می شود، و در موارد کروموزوم XX منجر به تولید بیش از حد آندروژن های فوق کلیوی و نرینه سازی جنین مؤنث می شود.
پس از تولد با تجویز استروئید می توان تولید بیش از حد آندروژن های فوق کلیوی را مهار کرد.
مردانه شدن ناشی از فزونی آندروژن ها از بزرگی خفیف کلیتوریس تا شباهت دستگاه تناسلی خارجی به کیسه بیضه طبیعی، بیضه ها و آلت تناسلی مردانه متفاوت است ولی پشت این آلت تناسلی خارجی رحم و مهبل پنهان شده است.
سایر بخش های بدن زنانه می ماند (یعنی در هنگام بلوغ رشد پستان بروز می کند).
اکثر افراد دچار هیپرپلازی مادرزادی آدرنال به عنوان مؤنث بزرگ می شوند (به جز در موارد نرینه سازی شدید).
اگر والدین در مورد جنسیت کودک مطمئن نباشند هویت دوجنسی ظاهر خواهد شد. بنابراین هویت جنسی حاصله، بازتاب روش های تربیتی است اما آندروژنها ممکن است به تعیین رفتار کمک کنند.
کودکانی که صریحاً به عنوان دختر پرورش یافته اند کیفیت پسر وار تری از گروه شاهد دارند.
اکثر این دختران گرایش غیر همجنس گرایی دارند
. اما میزان بالایی از رفتار دوجنسگرا یا هم جنس گرا گزارش شده است. در کسانی که به عنوان دختر بزرگ می شوند، حدود ۵ درصد نارضایتی جنسیتی شدید دارند، در حالی که حدود ۱۲ درصد افرادی که به عنوان پسر بزرگ شوند نارضایتی جنسیتی پیدا می کنند.
سندرم عدم حساسیت به آندروژن
این سندرم قبلاً سندرم تعیینات بيضه ای (testicular feminization) نامیده می شد.
در این بیماران که کاریوتیپ آنها XY است، سلول های نسوج قادر به استفاده از تستوسترون یا سایر آندروژن ها نیستند.
به همین دلیل فرد در بدو تولد دختر به نظر می رسد و مانند دخترها پرورش می یابد.
هرچند بعدها معلوم می شود که بیضه های نهفته ای دارد که تستوسترون تولید می کند اما بر نسوج هدف تأثیر نمی گذارد.
اعضای جنسی داخلی یا وجود ندارند و یا اندازه آنها بسیار کوچک است.
صفات جنسی ثانویه در زمان بلوغ زنانه هستند چون مقادیر کم اما کافی استروژن در اثر تبدیل تستوسترون به استرادیول تولید می شوند.
چنین بیمارانی معمولا خود را زن می پندارند و رفتار زنانه دارند. اما برخی از آنان دچار تعارض های جنسیتی و ناراحتی های ناشی از آن می شوند.
در عدم حساسیت نسبی به آندروژن افراد ممکن است طیفی از ساختمان های تشریحی و هویت های جنسی داشته باشند.
سندرم ترنر
در سندرم ترنر یکی از کروموزوم های جنسی وجود ندارد و کاریوتیپ جنسی X است.
کودکان مبتلا دستگاه تناسلی مؤنث دارند، کوتاه قد هستند و احتمالاً ناهنجاری های نظیر قفسه سینه سپر مانند و گردن پرده دار دارند.
این افراد به دلیل عملکرد معیوب تخمدان ها، برای دستیابی یه صفات ثانویه جنسی نیاز به تجویز استروژن دارند.
هویت مبتلایان معمولاً مؤنث است.
سندروم کلاین فلتر
در این سندروم یک کروموزوم X اضافی وجود دارد و کاریوتیپ فرد X XY است.
این بیماران در بدو تولد مذکر به نظر می رسند. در دوره نوجوانی ممکن است بزرگی مفرط پستان ها(ژنیکوماستی) بروز کند.
گزارش ها حاکی است که میزان اختلال هویت جنسی در این افراد بالاتر از جمعیت عمومی است.
کمبود ۵- آلفا- ردوکتاز
در کمبود ۵- آلفا- ردوکتاز یک نقص آنزیمی مانع از تبدیل تستوسترون به دی هیدروتستوسترون می شود؛ این تبدیل آنزیمی برای نرینه سازی دستگاه تناسلی جنین ضروری است.
در هنگام تولد نوزاد مبتلا دختر به نظر می رسد، هر چند درجاتی از واریاسیون مشهود است.
در نسل های گذشته و قبل از رواج شناسایی اختلال در دوران کودکی، این افراد که به عنوان دختر پرورش می یافتند، در هنگام بلوغ دچار علایم نرینگی می شدند و هویت جنسی شان به مرد تغییر می کرد.
در نسل های بعدی انتظار نرینه سازی وجود داشته و برخی افراد مبتلا با جنسیت نامشخص پرورش یافته اند.
اخيراً گزارش هایی وجود دارد که تعداد اندکی از بیمارانی که در اوایل زندگی بیضه هایشان برداشته شده و به عنوان دختر بزرگ شده اند هویت جنسی زنانه پیدا کرده اند.-
درمان اختلالات دو جنسیتی
از آنجا که این اختلالات در بدو تولد وجود دارند، درمان باید به موقع انجام شود.
چون در اختلالات مختلف ظاهر آلت تناسلی مبهم است، باید در مورد جنسیت انتسابی(پسر یا دختر) و نحوه تربیت کودک تصمیم گیری شود.
انتساب باید هر چه سریع تر مورد توافق قرار گیرد تا همه خانواده با شیوه هماهنگ و راحتی با کودک برخورد کنند.
این مساله بسیار مهم است، چون بیماران دو جنسیتی ممکن است به دلیل تأثيرات پیچیده عوامل زیستی و سردرگمی خانواده در مورد جنسیت واقعی آنها دچار مشکلات هویت جنسی شوند.
وقتی اختلالات دوجنسیتی کشف می شود، هیئتی مرکب از متخصصین روان پزشکی، مجاری ادرار و کودکان معمولاً بر اساس معاینات بالینی، بررسی های اورولوژیک، اسمیرهای مخاط دهانی، آنالیز کروموزومی و ارزیابی میل والدین، جنسیتی را که کودک باید با آن بزرگ شود تعیین می کنند.
آموزش والدین و نشان دادن دامنه انتخاب هایی که پیش روی آنها است ضروری است، چون تصمیم گیری والدین در مورد اعضای تناسلی کودک، به شکل گیری هویت جنسی وی کمک می کند.
والدین می توانند برای جراحی سریع رفع ابهام تناسلی نوزاد تصمیم گیری کنند، ولی دختر یا پسر بودن نوزاد را می توان براساس مطالعات اورولوژیک و کروموزومی تعیین کرد.
برای تعیین نقش جنسی کودک و تعامل با کودک براساس این نقش می توان به والدین آزادی عمل داد تا بتوانند خود را با جنسیت تعیین شده کودک که وی را یکی از اعضای قطعی آن جنس می سازد، سازگار کنند.
برخی مطالعات نشان داده اند تعداد کسانی که در بدو تولد جنسیت مؤنث برایشان تعیین شده و در بزرگسالی تصمیم میگیرند مذکر باشند معادل تعداد افرادی است که در بدو تولد به عنوان مذکر شناخته شده و در بزرگسالی مؤنث بودن را انتخاب کرده اند.
به طورکلی جنسیتی که فرد با آن بزرگ می شود بهترین پیش بینی کننده هویت جنسی بعدی است.
در گذشته بسیاری از شیرخواران دو جنسیتی در اوایل عمر تحت جراحی قرار می گرفتند تا ظاهر تناسلی آنها بهنجار شود.
تعیین جنسیت مؤنث برای کودک از طریق جراحی ساده تر از جراحی برای مذکر بودن است، زیرا روش های جراحی تناسلی مذکر- به- مؤنث بسیار پیشرفته تر از روشهای مؤنث- به- مذکر هستند.
اما این دلیل برای تعیین جنسیت مؤنث برای یک مذکر کروموزومی کفایت نمی کند.
در پی فعالیت های افراد دو جنسیتی و گروه های حامی آنها معیارهای مراقبت شیرخواران دوجنسیتی به میزان چشمگیری تغییر کرده است به طوری که دیگر توصیه نمی شود این شیرخواران فوراً تحت عمل جراحی قرار گیرند.
در عوض، خانواده ها تشویق می شوند در تربیت جنسیت کودک انعطاف پذیر باشند و صبر کنند تا خود فرد بعداً در مورد انجام جراحی تصمیم بگیرد.
امروزه معمولاً از انجام جراحی های زودرس اجتناب می شود زیرا این روش ها ممکن است با قابلیت تولید مثل و کارکرد جنسی فرد تداخل ایجاد کنند.
اختلال مبدل پوشی
اختلال مبدل پوشی در 5-DSM در بخش اختلالات پارافیلیک آورده شده و به دوره ای حداقل ۶ ماهه از برانگیختگی جنسی شدید و راجعه بر اثر مبدل پوشی اطلاق می شود که سبب ناراحتی چشمگیر بالینی یا تخریب شده است.
افرادی که مبدل پوشی می کنند طیف مختلفی هستند و بسیاری از آنها از مبدل پوشی به عنوان یک سرگرمی یا لذت استفاده می کنند که سبب ناراحتی نمی شود و بنابراین واجد ملاک های این تشخیص نیستند.
مبدل پوشی به معنای نارضایتی جنسیتی نیست. بسیاری از افرادی که مبدل پوش می کنند در عین حال هویت جنسی سازگار با جنسیت تعیین شده خود را دارند.
مبدل پوش ها لزوماً با رها شدن از صفات جنسی ثانویه و اولیه خود و کسب صفات جنسي جنس مقابل اشتغال ذهنی ندارند.
اما افرادی هستند که واجد شرایط تشخیص دوگانه نارضایتی جنسیتی و اختلال مبدل پوشی هستند. شیوع اختلال مبدل پوشی مشخص نیست.
این اختلال در مردها شایع تر است و در زنها بسیار به ندرت تشخیص گذاری می شود که احتمالاً این امر ناشی از پذیرش اجتماعی قابل قبول برای پوشیدن لباس معمول مردانه توسط زنان است.
افرادی که تشخیص اختلال مبدل پوشی دریافت می کنند اغلب به یاد می آورند که در کودکی جذب لباس های زنانه می شدند.
این افراد ممکن است دوره هایی از مبدل پوشی مرتبط با استرس داشته باشند که سبب تحریک جنسی می شود اما همچنین سبب کاهش تنش استرس و اضطراب نیز می گردد.
ممکن است دوره هایی وجود داشته باشد که فرد طی آنها تعدادی از اقلام پوشش جنس مقابل را می خرد و برای تحریک جنسی آنها را می پوشد و سپس از این رفتار خود دچار ناراحتی شده و آنها را دور می اندازد.
اختلال مبدل پوشی ممکن است با سایر اختلالات پارافیلیک و بیش از همه اختلال آزارخواهی جنسی و اختلال یادگارخواهی همراه باشد.
درمان
رویکردی تلفیقی با استفاده از روان درمانی و دارودرمانی، اغلب در درمان اختلال مبدل پوشی مفید واقع می شود.
در جریان روان درمانی عوامل استرسی که سبب بروز این رفتار می شوند شناسایی می گردند.
هدف کمک به بیماران برای کنار آمدن مناسب با عوامل استرس زا و در صورت امکان حذف آنهاست. پویایی های درون روانشناختی در زمینه نگرش نسبت به مردان و زنان بررسی شده و تعارض های ناخودآگاه شناسایی شوند.
از داروهایی مانند داروهای ضداضطراب و ضدافسردگی برای درمان علایم استفاده می شود.
از آنجا که مبدل پوشی ممکن است به صورت تکانشی انجام شود، داروهای تقویت کننده کنترل تکانه مانند فلوکستین (پروزاک) ممکن است مؤثر باشند.
رفتاردرمانی و هیپنوتیزم روش های دیگری هستند که در برخی بیماران مفید واقع می شوند.
اشتغال ذهنی با اختگی
اشتغال ذهنی با اختگی در5-DSM نیامده اما در صورتی که اختگی بدون نظارت پزشکی انجام شود می تواند تهدیدکننده حیات باشد.
این اشتغال خاطر گاهی در افرادی بروز می کند که تمایل به کسب صفات جنسی مقابل دارند.
این افراد واضحاً از جنسیت تعیین شده خود ناراحت هستند و با این خیال زندگی می کنند که اگر جنسیت دیگری داشتند زندگیشان چگونه بود.
این افراد ممکن است فاقد میل جنسی باشند و کشش جنسی نسبت به مرد یا زن نداشته باشند.
منابع
Adelson SL; American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP)
Committee on Quality Issues (CQI). Practice parameter on gay, lesbian, or bisexual sexual orientation, gender nonconformity, and gender discordance in children and adolescents. J Am Acud Child Adolesc Psychiatry: 2011:51(9):957 974.
Carmel T, Hopwood R, Dickey L. Mental health concerns. In: Erickson-Schroth
L, ed. Trans Bodies. Trans Selves. New York: Oxford University Press; 2014.
Devor AH. Witnessing and mirroring: A fourteen stage model of transsexual identity formation. Journal of Gay and Lesbian Psychotherapy. 2002;8(1/2): 41-67.
Drescher J, Queer diagnoses: Parallels and contrasts in the history of homosexuality, gender variance, and the Diagnostic and Statistical Manual. Arch Sex Behav.2009;39:427-460.
Dresher J, Cohen-Kettenis P,Winter S.Monding the body: Situating gendr identity diagnoses in the ICD-11. Int Rev Psychiatry, 2012;24(6):568-577.
Erickson-Schroth L., Update on the biology of transgender identity. Journal of Gay & Lesbian Mental Health. 2013; 17(2): 150-174.
Erickson-Schroth L, Gilbert MA, Smith TE. Sex and gender development. In: Erickson-Schroth L, ed. Trans Bodies, Trans Selves. New York: oxforf University Press.
Grant JM, Mottet LA, Tanis J. Harrison JL, Keisling M. Injustice at every turn: A report of the national transgender discrimination survey, Washington DC: National Center for Transgender Equality and National Gay and Lesbian Task Force; 2011. Retrieved from http://www.thetaskforce.org reports-and-research/ntds
Green R. Gender identity disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, eds. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry 9th ed: Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. Lev Al. Transgender emergence: Therapeutic guidelines for working with gender variant people and their families, Binghamton, NY: The Haworth Press; 2004.
Major SC. Labuski CM. The demographics of the transgender population. In: Baumle AK, ed. International Handbook on the Demography of Sexuality: New York: Springer, 2013.
Spack NP, Edwards-Leeper L. Feldman HA, Leibowitz S, Mandel F, Diamond DA,Vance SR. Children and adolescents with gender identity disorder referred to a pediatric medical center. Pediatrics. 2012;129(3):418-425.
Wallien MSC, Cohen-Kettenis P. Psychosexual outcome of gender dysphoric children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry: 2008,47(12):1413-1423. Wylie K, Barrett J, Besser M, Bouman WP, Bridgman M, Clayton A, Green R, et al. Good practice guidelines for the assessment and treatment of adults with gender dysphoria. Sexual and Relationship Therapy: 2014;29(2):154-214,
