اختلال تبدیلی

اختلال تبدیلی عبارتست از یک یا چند نشانه عصبی که با یک اختلال طبی یا عصبی شناخته شده قابل توجیه نیست.

فلج، کوری و کری شایعترین نشانه های اختلال تبدیلی هستند. اختلال تبدیلی اغلب با اختلال شخصیت پرخاشگر _انفعالی، وابسته، ضد اجتماعی و نمایشی ارتباط دارد.

نشانه های اختلال افسردگی و اضطراب اغلب در این بیماران دیده می شود.

این بیماران در معرض خطر خودکشی قرار دارند.

در ادامه با کلینیک اعصاب و روان هیربد همراه باشید.

اختلال تبدیلی بر اساس راهنمای تشخیص آماری اختلالات روانشناختی

اختلال تبدیلی (conversion disorder) نوعی آشفتگی در کارکردهای جسمی است که با مفاهیم کنونی مربوط به آناتومی و فیزیولوژی دستگاههای عصبی مرکزی یا محیطی مطابقت نمی کند.

این اختلال نوعا در زمینه استرس رخ می دهد و کژکاری قابل ملاحظه ای به بار می آورد.

سندرمی که اینک اختلال تبدیلی نامیده می شود در اصل با سندرمی توام بود که امروزه اختلال جسمانی کردن نام دارد و به مجموعه ی این دو سندرم هیستری, واکنش تبدیلی یا واکنش تجزیه ای اطلاق می شد.

حدود یک‌ سوم مردم دنیا در طول عمر دچار بعضی از علایم این اختلال می ‌شوند ولی لزوما بیمار هیستریک نیستند.

این اختلال حدود ۵ تا ۱۵ درصد مشاوره ‌های روان ‌پزشکی در بیمارستان ‌های عمومی را شامل می ‌شود .

زنان حداقل دو برابر و گاهی تا ۱۰ برابر مردان مبتلا می ‌شوند و علایمی که نشان می‌ دهند سمت چپ بیشتر ازسمت راست بدن است.

این اختلال در تمام سنین یعنی از کودکی تا کهنسالی دیده می‌ شود ولی شروع آن قبل از ۱۰سالگی و پس از ۳۵ سالگی نادر است.

این اختلال در بین نوجوانان و بالغین جوان شایعتر است.

داده های موجودحاکی از آن است که اختلال تبدیلی در بین جوامع روستایی، افراد کم سواد و کم هوش و گروه های اجتماعی اقتصادی پایین و کارکنان نظامی که در موقعیتهای جنگی قرار داشته اند، شایعتر است.

نشانه های اولیه اکثر بیماران مبتلا (۱۰۰ تا ۹۰ درصد) ظرف چند روز یا کمتر از یک ماه برطرف می شوند.

حدود ۷۵ درصد بیماران ممکن است دوره دیگری از بیماری را تجربه نکنند.

عوامل مربوط به پیش آگهی خوب عبارتند از:

شروع ناگهانی، عامل استرس زایمشخص، انطباق خوب پیش از بیماری، فقدان بیماری طبی یا روانشناختی همراه. هر چند اختلال تبدیلی طول بکشد، پیش آگهی آن بدتر است.

اختلال تبدیلی شامل چه مواردی میشود

فلج،کوری و گنگی یا لالی (mutism) شایع ترین علایم اختلال تبدیلی هستند.

جهت تشخیص افتراقی فلج، کوری، کری تبدیلی با انواع واقعی آن به موارد زیر می توان اشاره کرد:

– فلج تبدیلی به صورت ناهماهنگ است و با مسیرهای حرکتی تطابق ندارد، هیچ گونه رفلکسی مشاهده نمی شود ، اما در فلج واقعی این موارد وجود ندارد .

– در مورد تفاوت نابینایی تبدیلی با نابینایی واقعی می توان گفت که در نابینایی واقعی بر خلاف نابینایی تبدیلی، پاسخ مردمک و حرکات ردیابی چشم مشاهده نمی شود.

– جهت تشخیص افتراقی کری واقعی با کری تبدیلی نیز صدای بلند فرد مبتلا به کری تبدیلی را از خواب بیدار می کند.

اختلال تبدیلی اغلب با اختلال شخصیت وابسته، ضد اجتماعی، نمایشی و شخصیت پرخاشگر-انفعالی ارتباط دارد.

علایم حسی :

در اختلال تبدیلی، بی حسی و پاراستزی، بخصوص در اندام ها شایع است.

علایم اختلال تبدیلی ممکن است اندام های حسی ویژه را درگیر کند و سبب کری، کوری و دید تونلی گردد.

علایم حرکتی :

علایم حرکتی مشتمل اند بر حرکات غیر طبیعی،

اختلال در راه رفتن،

ضعف و فلج،

لرزش های موزون و آشکار،

حرکات کره ای ،

تیک

حرکات پرتابی نیز ممکن است مشاهده شود.

یک نوع اختلال راه رفتن در اختلال تبدیلی دیده می شود که نا ایستی و بد گامی نام دارد:

ناایستی یا اشکال در ایستادن: آستازیا (astasia)

بدگامی یا اشکال در راه رفتن: آبازیا (abasia)

علایم تشنج :

تشنج های کاذب علامت دیگری در اختلال تبدیلی است.

سایر خصوصیات

نفع اولیه: بیمار با کنار زدن تعارض های درونی از حیطه آگاهی خود به نفع اولیه دست می یابد.

علایم تبدیلی ارزش نمادینی دارد چرا که نشانگر تعارض روانشناختی ناخودآگاه هستند .

بدین ترتیب،علایم تبدیلی ،کوششی برای حل تعارضات درونی است.

نفع ثانویه: بیماران در نتیجه بیماری خود مزایا و منافع محسوسی بدست می اورند مثل معافیت از تعهدات، اخذ حمایت و ….

بی تفاوتی زیبا (la belle indifference) : این اصطلاح به نگرش جسورانه و نامتناسب بیمار نسبت به علایم جدی اطلاق می شود. یعنی به نظر می رسد بیمار در این حالت نسبت به انچه که اختلالی مهم محسوب می شود،بی اعتناست.

همانند سازی :

بیماران مبتلا به اختلال تبدیلی ممکن است بطور نا خودآگاه علایمشان را از افراد مهم زندگیشان الگو برداری کرده باشند.

آزمون MMPI-2 و آزمون رورشاخ در این افراد ، افزایش سائق های غریزی، واپس زنی جنسی و مهار پرخاشگری را نشان می دهد.

همه گیرشناسی اختلال تبدیلی

نشانه های این اختلال غالبا موقتی هستند و شیوع آن مشخص نمی باشد.

شیوع نشانه های تبدیلی مداوم 2 تا 5 نفر در هر 10000 نفر می باشد.

ملاک های تشخیص اختلال تبدیلی در DSM5

A. وجود یک یا چند علامت حرکتی یا کارکردی حسی که به صورت عمدی تغییر یافته است.

B. شواهد بالینی بیانگر ناهمخوانی علائم و بیماری ‌های عصبی یا جسمی است (با عارضه جسمی و بیماری های عصبی شناخته شده مطابقت ندارد)

C. اختلال جسمی یا روانشناختی دیگری توجیهی بهتر برای نشانگان نمی باشند.

D. نشانگان یا نواقص بیمار، موجب پریشانی یا اختلال بالینی قابل توجه در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا سایر زمینه ‌های مهم شده یا لزوم ارزیابی جسمانی را توجیه می نماید.

ویژگی های مرتبط که تشحیص را تایید می کند؟

شکل گیری و روند؟

موضوعات تشخیص مرتبط با فرهنگ؟

پیامد های کارکردی؟

علت اختلال تبدیلی

عوامل روانکاوی

بر طبق نظریه روانکاوی اختلال تبدیلی در اثر واپس زدن تعارض درون روانشناختی ناخودآگاه و تبدیل اضطراب به یک نشانه ی جسمی ایجاد می شود.

تعارض بین یک تکانه ی غریزی (مثلا پرخاشگری یا جنسی) و موانع آشکار شدن آن ایجاد می شود.

نشانه ها امکان ابراز نسبی میل یا آرزوی ممنوع را فراهم می سازد, اما آن را آنقدر تحریف می کند که بیمار می تواند از مواجهه خودآگاه با تکانه های نامقبول خود دوری جوید.

یعنی نشانه ی اختلال تبدیلی ارتباط نمادینی با تعارض ناخودآگاه دارد.

(مثلا واژینیسم سبب محافظت بیمار در برابر ابراز آرزوهای جنسی نامقبول می گردد).

نشانه های اختلال تبدیلی همچنین بیمار را قادر می سازد به دیگران چنین القا کند که وی نیاز به توجه ویژه و درمان بخصوصی دارد. این نشانه ها ممکن است به صورت ابزاری غیرکلامی برای کنترل یا بازی دادن دیگران درآیند.

نظریه یادگیری

از دیدگاه نظریه یادگیری شرطی یک علامت تبدیلی را می توان قسمتی از یک رفتار آموخته شده از طریق شرطی سازی سنتی دانست.

علایم بیماری که در دوران کودکی آموخته شده اند به عنوان ابزاری برای مدارا با وضعیتی به کار می روند که مدارا با آن با روشهای دیگر امکان پذیر نسیت.

عوامل زیستی
داده های فزاینده ای مبنی بر دخالت عوامل زیستی و عصبی –روانشناختی در پیدایش نشانه های اختلال تبدیلی وجود دارد.

مطالعات مقدماتی تصویر برداری مغزی نشان داده است که در این اختلال متابولیسم نیمکره غالب کاهش و متابولیسم نیمکره غیر غالب افزایش می یابد.

اختلال ارتباط بین دو نیمکره را در سبب شناسی اختلال تبدیلی مطرح کرده اند.

علایم ممکن است در اثر انگیختگی بیش از حد قشری ایجاد شوند که حلقه های پسخوراند منفی بین قشرمخ و تشکیلات شبکه ای ساقه مغز را قطع می کند.

افزایش برونداد کورتیکوفوگال به نوبه خود مانع از آگاهی بیمار از احساس های جسمی میشود که این امر نقایص حسی برخی از بیماران را توجیه می کند.

در برخی از بیماران آزمون های عصبی روانشناختی نشان دهنده اختلال خفیف مغزی در ارتباط کلامی, حافظه, گوش بزنگی,ناهماهنگی عاطفی, و توجه است.

اختلالات همراه اختلال تبدیلی

اختلالات اضطرابی بویژه اختلال وحشتزدگی
اختلالات افسردگی
اختلالات شخصیت
بیماری های جسمی

تشخیص افتراقی

یکی از اختلالات عمده در تشخیص اختلال تبدیلی ، مشکل رد قطعی اختلال طبی است.

اختلالت طبی غیر روان پزشکی همزمان در بیماران مبتلا به اختلال تبدیلی که در بیمارستان بستری شده اند شایع است و در 18 تا 64 در صد این بیماران تا  شواهدی از اختلال عصبی قبلی یا فعلی با یک بیماری سیستمیک موثر بر مغز گذارش شده است.

حدود 25 تا 50 درصد بیمارانی که مبتلا به بیماری اختلال طبقه بندی می شوند.

سرانجام اختلالت طبی غیر روانشناختی یا عصبی در آنها تشخیص داده می شود که می تواند توجیح کننده علائم قبلی آنها باشند.

بنابراین در تمام موارد مشکوک به اختلال تبدلی بررسی کامل طبی و عصبی الزامی است.

اگر علائم با القاء هیپنوتیزم ، آموباربیتال، وریدی ( آمبتال ) یا لورازپام ( آتیوان) از بین بروند، احتمالا نتیجه اختلال تبدیلی بوده اند.

اختلالت عصبی ( نظیر دمانس و سایر بیماری های اضمحلالی )، تومورهای مغری و بیماری های عقده های قاعده ای باید در تشخیص افتراقی این اختلال مطرح شوند.

برای مثال ضعف ممکن است با میاستنی گروایس، پلی میوزیت، میوپاتی های اکتسابی یا اسکلروز مولتیپل اشتباه شود.

نوریت اپتیک با کوری اختلال تبدیلی اشتباه شود. بیماری های دیگر که ممکن است با علائم گیج کننده ایجاد کنند عبارتند از: سندروم گیلن باره، بیماری کروتزفلند_ژاکوب، فلج دوره ای و تظاهرات عصبی اولیه ایدز.

علائم اختلال تبدیلی در اسکیزوفرنیا، اختلالت افسردگی و اضطراب نیز دیده می شود، ولی این اختلالات همراه با علائم مشخص خود هستند که بالاخره تشخیص افتراقی را امکان پذیر می سازد.

علائم حسی حرکتی در اختلال جسمانی سازی دیده می شود، ولی اختلال جسمانی سازی بیماری مزمنی است که از اوایل زندگی شروع می شود و با علائمی در بسیاری از دستگاه های عضوی دیگر همراه هست.

در خود بیمارانگاری هیچ کارکردی دچار دگرگونی واقعی نمی شود و هیچ کارکردی از بین نمیرود.

شکایات جسمی مزمن بوده و محدود به علائم عصبی نیستند و نگرش و بیماری های خاص خود بیمارانگاری دربیماران دیده می شود ..

اگر علائم بیمار محدود به درد باشند، می توان تشخیص اختلال درد گذاشت.

بیمارانی که شکایاتشان محدود به اختلال جنسی باشدتحت عنوان کژکاری جنسی طبقه بندی می شود و نه اختلال تبدیلی.

هم در تعارض هم در اختلال ساختگی علائم تحت کنترل اراده آگاهانه شخص هستند.

سابقه یک فرد متمارض اغلب ناهماهنگ تر و متناقض تر از سابقه بیمار مبتلا به اختلال تبدیلی است.

و رفتار فریبکارانه او آشکارا هدفجویانه است.

نشانه های اختلال تبدیلی معمولا خودبخود برطرف می شوند.

گرچه احتمالا رواندرمانی حمایتی بینش گرا یا رفتاری رفع آنها را تسهیل می کند.

مهمترین ویژگی درمان برقراری ارتباط بین مراقبت و درمانگر اقتدارگر است.

در مورد بیمارانی که نسبت به موضوع رواندرمانی مقاوم هستند درمانگر ممکن است رواندرمانی معطوف بر مسائل استرس و مدارا را پیشنهاد کند.

اظهار اینکه علایم خیالی هستند, اغلب وضع این بیماران را بدتر می کند.

هیپنوتیزم, داروهای ضداضطراب و تمرینات آرامش رفتاری تمدد عضلانی در برخی موارد موثرند.

آموباربیتال تزریقی یا لورازپام ممکن است در دستیابی به اطلاعات بیشتر در مورد سابقه مفید باشد.

بخصوص اگر اخیرا حادثه ی آسیب رسانی روی داده است. رویکردهای روان پویشی مشتملند بر روانکاوی و رواندمانی بینش گرا که در آنها بیمار به جستجوی تعارضات درون روانشناختی خود و نمادگری نشانه های اختلال تبدیلی می پردازد.

انواع کوتاه مدت و مستقیم رواندرمانی نیز در درمان اختلال تبدیلی مورد استفاده قرار گرفته اند.

هرقدر این افراد زمانی طولانی تر در نقش بیمار قرار داشته باشند و هرچقدر پسرفت عمیقتر باشد درمان مشکلتر خواهد بود.

سیر و پیش آگهی اختلال تبدیلی

شروع این اختلال در تمام طول عمر گزارش شده است.

در دهه ی سوم شروع حملات صرعی و در دهه ی چهارم نشانه های حرکتی به اوج می رسد که این نشانه ها می تواند گذرا یا مداوم باشد.

پیش اگهی این اختلال در کودکان خردسال بهتر از نوجوانان و بزرگسالان است.

منبع:

1.راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانشناختی ویرایش ۵, DSM-5
2.خلاصۀ روان پزشکی کاپلان و سادوک بر اساس DSM-5