اختلالات ریتم شبانه روزی خواب شامل طیف وسیعی از اختلالاتی هستند که در آنها بین دوره های مطلوب و واقعی خواب فاصله معناداری وجود دارد. وجه مشترک این گروه از اختلالات خواب سبب شناسی زمینه ای پایه ای است (عدم هم زمانی بین ساعت زیستی شبانه روزی درونی فرد و چرخه خواب بیداری متعارف یا مطلوب).
پیش آهنگ شبانه روزی ( Circa : Circadian به علاوه dias به معنای تقریباً یک روز) در هسته فوق کیاسمایی (SCN) قرار دارد.
شلیک SCN تقریبأ بر اساس الگوی سینوزوئیدی نوسان دارد. طی یک دوره ۲۴ ساعته و برونده آن با نوسانات روزانه در دمای مرکزی بدن تناظر دارد.
الگوی شلیک SCN حتی در حیواناتی که مزانسفال آنها خارج شده است نیز ادامه دارد. عدم هماهنگی ساعت شبانه روزی و برنامه های مطلوب می تواند بر اثر ارتباط نادرست مرحله ای بین این دو، مسافرت در بین مناطق زمانی یا کژکاری ریتم زیستی پایه ایجاد شود.
“در ادامه با کلینیک اعصاب و روان هیربد همراه باشید”
تحت شرایط طبیعی پیش آهنگ شبانه روزی درونی هر روز با نور درخشان، سرنخ های اجتماعی، محرک ها و فعالیت باز تنظیم می شود.
در مواردی که این عوامل نمی توانند ریتم شبانه روزی را مجددا تنظیم کنند، اختلالات شبانه روزی خواب بروز می کند. در DSM-5 شش نوع اختلالات ریتم شبانه روزی خواب ذکر شده است:
نوع تأخیر مرحله خواب، نوع جلو افتادن مرحله خواب، نوع خواب بیداری نامنظم، نوع خواب بیداری غیر ۲۴ ساعت، نوع نوبت کاری و نوع نامعین.
نوع تأخیر جت و نوع ناشی از بیماری طبی در DSM-5 لحاظ نشده اند اما در سایر نظامهای طبقه بندی نظیر ICSD-2 ذکر شده اند.
نوع تأخیر مرحله خواب
اختلال تأخیر مرحله شبانه روزی خواب زمانی بروز می کند که ساعت زیستی کندتر از ۲۴ ساعت یا دیرتر از برنامه مطلوب کار کند.
این حالت سبب یک تأخیر در چرخه خواب آلودگی هوشیاری می شود.
افراد دچار تأخیر مرحله خواب در غروب ها و اوایل شب هوشیارترند، بیشتر بیدار می مانند و صبح ها خسته تر هستند. این افراد را اغلب جغدهای شبانه می نامند.
نوع جلو افتادن مرحله خواب
جلو افتادن مرحله خواب زمانی بروز می کند که چرخه ريتم شبانه روزی زودتر تغییر می کند.
بنابراین چرخه خواب آلودگی زودتر از زمان ساعت ایجاد می شود.
افراد دچار جلو افتادن مرحله خواب غروب ها خواب آلود هستند، دوست دارند زودتر به رختخواب بروند، زودتر بیدار می شوند و سحرخیزی دارند و اوایل صبح هوشیارتر هستند.
افراد دارای این الگوی جلو افتادن مرحله خواب را گاهی چکاوک یا مرغ سحر می نامند.
نوع خواب- بیداری نامنظم
الگوی خواب بیداری نامنظم زمانی بروز می کند که ریتم خواب- بیداری شبانه روزی وجود ندارد یا به شکل مرضی تخفیف یافته است.
الگوی خواب بیداری به طور موقت به هم می خورد و زمان بندی خواب و بیداری قابل پیش بینی نیست.
افراد دچار این اختلال حجم خواب شان در طول ۲۴ ساعت طبیعی است اما به ۳ یا ۴ دوره ای تقسیم شده است که به صورت نامنظم بروز می کند.
علایم بی خوابی در شب و خواب آلودگی مفرط در روز وجود دارد. چرت های طولانی روزانه و بیداری های نامتناسب شبانه بروز می کند.
به جز در شرایط غیر معمول، فعالیت های زندگی روزمره به نحو چشمگیری مختل می شود.
سابقه انزوا یا گوشه گیری ممکن است با این اختلال ارتباط داشته باشد زیرا کاهش مواجهه با محرک های محیطی می تواند در بروز علایم نقش داشته باشد.
نوع خواب- بیداری نامنظم معمولاً با اختلالات اضمحلال عصبی نظیر بیماری آلزایمر و برخی اختلالات عصبی- رشدی در کودکان ارتباط دارد.
نوع خواب- بیداری غیر ۲۴ ساعته (چرخه آزاد)
وقتی پیش آهنگ خواب بیداری شبانه روزی مدت چرخه اش بیشتر یا کمتر از ۲۴ ساعت باشد و هر صبح باز تنظیم نشود، فرد ممکن است دچار این نوع اختلال ریتم شبانه روزی شود؛ نظیر چیزی که در افراد نابینا یا دچار اختلال بینایی دیده می شود.
در شرایط طبیعی هم زمان سازی ریتم شبانه روزی به صورت روزانه در پاسخ به چرخه روشنایی- تاریکی اتفاق می افتد.
وقتی ساعت های محیطی و درونی هرچه بیشتر از دور خارج شوند مشکلات به نحو فزاینده ای ایجاد می شود.
اگر دوره ساعت شبانه روزی طولانی تر از ۲۴ ساعت باشد و هر روز باز تنظیم نشود بیمار به طور فزاینده ای دچار تشدید بی خوابی شروع خواب و خواب آلودگی روزانه خواهد شد.
اوج مشکلات خواب زمانی است که ساعت های محیطی و شبانه روزی ۱۲ ساعت با هم فاصله دارند و سپس این مشکلات کاهش یافته و نهایتاً به نحو پیش روندهای جلو افتادن مرحله خواب بر طرف می شود.
در نهایت هر دو ساعت با هم متناظر میشوند و چرخه خواب بیداری برای چند روز طبیعی می شود و پس از آن چرخه بی خوابی- پرخوابی مجدداً شروع می شود.
همین دلیل اختلال خواب- بیداری غير ۲۴ ساعته را بی خوابی دوره ای و پرخوابی دوره ای می نامند. جراحت های تروماتیک مغز (TBI) با نوع خواب- بیداری غير ۲۴ ساعته همراه بوده است. نابینایی یک عامل خطر ساز است.
هم در افراد بینا و هم در افراد نابینا سنجش متوالی نشانگرهای مرحله خواب نظير ملاتونین ممکن است در تعیین مرحله شبانه روزی کمک کند. نوردرمانی و ملاتونین برای درمان این اختلال آزمایش شده است.
نوع نوبت کاری
بسیاری از صنایع خدماتی مستلزم عملیات ۲۴ ساعته هستند (حمل و نقل، مراقبت های بهداشتی).
به همین ترتیب با سرمایه گذاری فشرده تر فرهنگ های غربی، کارهای معدنی و کارخانجات تولیدی به فعالیت های ۲۴ ساعته تبدیل شده اند. تعداد افرادی که کار نوبتی انجام می دهند در طول چند دهه به آرامی افزایش یافته است.
کارکنان نوبتی اغلب از بی خوابی، خواب آلودگی مفرط یا هر دو رنج می برند.
برخی افراد فقط به زمان کوتاهی برای سازگاری با تغییرات شيفت نیاز دارند در حالی که برخی دیگر مشکلات بزرگی پیدا می کنند.
چرخش های مکرر شیفت کاری به این مشکل می افزاید. به علاوه این کارکنان برای برآورده کردن مقتضيات اجتماعی اغلب در آخر هفته ها و تعطیلات برنامه خواب- بیداری بدون تغییری اتخاذ می کنند.
حتی افرادی که تلاش می کنند حالات نوبتی را حفظ کنند معمولاً ریتم شبانه روزی بدون تغییر را حفظ می کنند.
نتیجه می تواند بی خوابی شدید هنگام تلاش برای خوابیدن و خواب آلودگی مفرط هنگام تلاش برای بیدار ماندن باشد.
نتیجه آن محرومیت عمیق خواب است زیرا ریتم شبانه روزی همچنان با برنامه خواب و بیداری ارتباط ضعیفی دارد. نقطه پایین طبیعی در ریتم خواب بیداری بهنجار تقریباً در ۳ تا ۵ بامداد روی می دهد.
جالب اینکه این دقیقاً همان چارچوب زمانی است که در خلال آن حوادث صنعتی و تصادفات حمل و نقل (به عنوان نتیجه مستقیم خواب آلودگی) شیوع دارد.
هرچند هنوز مشخص نیست اما 5-DSM خاطر نشان می کند که افراد دچار تأخیر جت در این زیرنوع قرار میگیرند و اضافه می کند که علی رغم سبب شناسی متفاوت، افرادی که از مناطق زمانی زیادی مسافرت می کنند اغلب دچار اثراتی مشابه با اختلال کار نوبتی می شوند.
نوع تأخیر جت
تأخیر جت که از DSM-5 حذف شده است اما هنوز در ICSD-2 به عنوان یک اختلال ریتم شبانه روزی خواب شناخته می شود.
با ابداع مسافرت های هوایی سریع السیر، عدم هم زمانی القایی بین ساعت های شبانه روزی و محیطی امکان پذیر شده است.
بنابراین اصطلاح تأخیر جت کاربرد پیدا کرد.
وقتی فردی به سرعت از مناطق زمانی مختلف عبور می کند بسته به جهت مسافرت، تأخیر یا جلو افتادن مرحله شبانه روزی القا می شود.
به طور معمول نقل مكان از یک یا دو ناحیه زمانی سبب مشکل پایداری نمی شود؛ اما مسافرت قاره ای می تواند با دشواری عمده ای در سازگاری روال معمول خواب و بیداری فرد همراه باشد.
افرادی که مکرر برای فعالیت شغلی مسافرت می کنند گاهی در زمانی که نیاز به اخذ تصمیمات مهم دارند احساس می کنند که کاملاً قدرت تصمیم گیری شان مختل شده است.
به علاوه جغدهای شبانه در سازگاری مسافرت به سمت شرق بیشتر دچار مشکل می شوند زیرا هم زمان سازی مجدد مستلزم جلو افتادن مرحله خواب است.
به همین ترتیب چکاوک ها از لحاظ نظری در مسافرت به سمت غرب مشکل بیشتری خواهند داشت.
تعداد مناطق زمانی که فرد از آن عبور کرده یک عامل کلیدی است. به طور طبیعی افراد سالم می توانند به راحتی با تغییر یک یا دو ناحیه زمانی در روز سازگاری حاصل کنند.
بنابراین سازگاری طبیعی با نقل مکان ۸ ساعته ممکن است ۴ روز یا بیشتر طول بکشد.
ناشی از بیماری طبی
در خلال بیماری هایی که سبب خانه نشینی بیمار می شوند، در خلال دوره های بستری و برخی انواع دمانس، افراد اغلب ناگهان خوابشان می برد.
الگوی خواب- بیداری آشفته حاصله تأثیرات زیانباری بر ریتم شبانه روزی فرد دارد.
فروپاشی چرخه خواب- بیداری ممکن است بر اثر داروهای با خواص رخوت زا بیشتر تشدید شود.
خواب در بیماران بستری در واحد مراقبت های ویژه بر اثر سروصدا، نور و اعمال درمانی و پایشی مختل می شود.
در نتیجه به هم خوردن الگوی خواب بیداری ممکن است اختلال خواب چشمگیری ایجاد شود. به علاوه سوء مصرف داروهای خیابانی تفننی (مانند آمفتامین و ۳، ۴- متیلن دی اکسی متامفتامین «اکستازی») سبب می شود فرد شب ها بیدار بماند یا چندین روز پشت سر هم بیداری را تجربه کند.
این دوره های بیداری طول کشیده نهایتاً سبب بروز دوره هایی از پرخوابی عمیق می شوند (که اغلب فروریزی [crashing] نامیده می شود).
باز تنظیم ریتم شبانه روزی افراد دچار نوبت کاری، فضانوردان و افراد دچار تأخیر جت استفاده میشود.
ملاتونین
استفاده آزمایشی از ملاتونین برای درمان اختلال ریتم شبانه روزی در افراد نابینا مثلا در اختلال خواب بیداری غير ۲۴ ساعته (مطالب بالا) موفقیت آمیز بوده است.
محققین معتقدند که ترشح ملاتونین به عنوان یک زیرمایه زیستی برای نوسانگر شبانه روزی درونی عمل می کند.
تحت شرایط طبیعی سطوح ملاتونین هنگام غروب افزایش پیدا می کند و تا زمان شفق بالا می ماند. نور درخشان آزاد شدن ملاتونین را سرکوب می کند.
به یک معنا ملاتونین سیگنال تاریکی در مغز محسوب می شود.
بر این اساس از آن می توان در بالین برای درمان بیماران بینایی که دچار چرخه های خواب بیداری مختل هستند استفاده کرد.
ملاتونین بدون نسخه قابل دسترس است. شکل نسخه ای ملاتونین (سیرکادین) در اروپا موجود است و آگونیست ملاتونین صناعی در ایالات متحده موجود است.
راملتئون از سوی FDA برای درمان بیماران دچار بی خوابی ابتدای خواب تأیید شده است و به صورت برچسب- باز برای کل طیف اختلالات ریتم شبانه روزی خواب استفاده می شود.
جالب است که تنها داروی مورد تأیید برای اختلال خواب نوبت کاری داروی محرک بیداری مودافینیل است.
مودافینیل برای درمان خواب آلودگی حاصل از کار نوبت شب تأیید شده است.
بدخوابی ها
بدخوابی ها را گاهی اختلالات انگیختگی نسبی می نامند.
به طور کلی بدخوابی ها مجموعة متنوعی از اختلالات خواب هستند که مشخصه آنها پدیده های فیزیولوژیک یا رفتاری است که در خلال خواب ایجاد شده یا بر اثر خواب تقویت می شوند.
بر اساس یک چارچوب مفهومی بسیاری از بدخوابی ها حاصل هم پوشانی بانفوذ یک حالت خواب بیداری پایه به درون یک حالت دیگر اتفاق می افتند.
بیداری، خواب غير REM و خواب REM را می توان سه حالت پایه دانست که سازمان عصبی آنها متفاوت است.
در خلال بیداری بدن و مغز هر دو فعال اند. در خواب غير REM بدن و مغز فعالیت کمتری دارند.
در خواب REM بی قوامی بدن با فعالیت مغز همراه می شود (که می تواند سبب تولید خیال پردازی های رؤیاهای پیچیده شود).
جریان خون ناحیه ای مغز، تصویربرداری طنين مغناطیسی (MRI) و سایر مطالعات تصویربرداری ثابت می کنند که در خلال خواب REM فعالیت مغزی افزایش می یابد.
به نظر می رسد که در برخی بد خوابی ها مرز حالت های پایه شکسته شده است. برای مثال خوابگردی و وحشت خواب شامل رفتارهای بیداری نسبی یا لحظه ای هستند که به طور ناگهانی در خواب غير (REM موج آهسته) بروز می کنند.
به همین ترتیب فلج منفرد خواب نوعی تداوم آتونی خواب REM در خلال گذار به بیداری کامل است در حالی که اختلال رفتاری خواب REM اختلال این مکانیسم است و موجب نقصان مکانیسمی می شود که آتونی فلجی ایجاد کرده و فرد به معنای واقعی کلمه رؤیاهایش را برون ریزی می کند.
بسامد بدخوابی های مهم متغیر است و اهمیت بالینی اغلب مربوط به پیامدهای طبی یا سطح ناراحتی حاصله است تا تعداد دفعات بروز رویدادهای نابهنجار.
برای مثال اختلالات رفتاری خواب REM که دو بار در سال روی دهد و طی آن بیمار در حین اعمال رؤیایش به شدت مجروح شود از لحاظ بالینی اضطراری تر از دندان قروچه هفتگی است.
به همین ترتیب کابوس های تکرار شونده ماهانه که سبب بی خوابی شدید و ترس از به خواب رفتن می شود ممکن است ناراحت کننده تر از وحشت های شبانه باهمان بسامد دست کم برای بیمار) باشد.
بی نظمی های بروز اکثر بدخوابی ها، ثبت آنها را در آزمایشگاه خواب دشوار می سازد.
اما مطالعات خواب اغلب برای تشخیص افتراقی و کنار گذاشتن رفتار غیر معمول ثانویه به تشنج، اختلال خواب ناشی از تنفس و یا سایر اختلالات خواب انجام می شود.
منبع:
1.راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانشناختی ویرایش ۵, DSM-5
2.خلاصۀ روان پزشکی کاپلان و سادوک بر اساس DSM-5
