اختلال افسردگی نامشخص از دیدگاه دی اس ام مربوط به بیمارانی است که فاقد نشانههای عنوان شده برای تشخیصهای معین هستند.
عوارض مشهود در این گونه بیماران ممکن است ملایم تر یا کوتاه مدت تر باشد یا اینکه ممکن است بیشتر نشانههای عوارض افسردگی اساسی یا افسرده خویی را داشته باشند ولی همهی نشانهها در آنان مشاهده نشود.
در ادامه با کلینیک اعصاب و روان هیربد همراه باشید.
اختلال افسردگی نامشخص
این گروه از بیماران ممکن است شامل خانم هایی باشد که از افسردگی ناشی از دوران عادت ماهانه رنج میبرند یا انسانهایی باشند که دچار اسکیزوفرنی یا اختلالات روان پریشی با گرایش به افسردگی هستند.
اما افرادی که در سوگ از دست دادن عزیزی هستند یا شکست و تغییری در زندگی شان رخ داده یا در اثر مشکلات پزشکی دچار افسردگی شدهاند در این گروه قرار نمیگیرند.
به عبارتی دیگر این گروه از بیماران شامل انواع گستردهای از بیماران میشود که افسردگی شان علت خارجی روشنی ندارد ولی آن قدر جدی است که در توانایی آنان برای داشن یک زندگی عادی اختلال ایجاد میکند.
شاخصهایی برای اختلالات افسردگی
همراه با ناراحتی اضطراب آور:
ناراحتی اضطرابی به صورت وجود حداقل دو مورد از نشانههای زیر در طول اکثر روزهای دوره افسردگی اساسی یا اختلال افسردگی مداوم (افسرده خویی) تعریف شده است:
احساس کفری یا عصبی بودن.
احساس بیقراری غیرعادی.
مشکل تمرکز کردن به خاطر نگرانی.
ترس از اینکه اتفاق هولناکی روی دهد.
احساس اینکه ممکن است فرد کنترل خودش را از دست بدهد.
توجه: ناراحتی اضطرابی به صورت ویژگی برجسته اختلال دوقطبی و افسردگی اساسی در مراقبت اولیه و محیط های تخصصی سلامت روان ذکر شده است. سطوح بالای اضطراب با خطر بالاتر خودکشی، مدت طولانیتر بیماری و احتمال بیشتر پاسخ ندادن به درمان، ارتباط داشته است. در نتیجه، از لحاظ بالینی مفید است که برای برنامه ریزی درمان و نظارت کردن بر پاسخ به درمان، وجود و شدت سطوح پریشانی مضطرب به دقت مشخص شود.
تخمین زده شده است که در هر مقطع زمانی حدود ۱۱ درصد از جمعیت آمریکا حائز شرایط افسردگی نامشخص هستند (که درصد بسیار بالایی است) و پر شمارترین نوع افسردگی محسوب میشود. مجموعه این سه نوع بیماری یعنی افسردگی اساسی افسرده خویی و افسردگی نامشخص در هر مقطع زمانی حدود ۲۰ درصد جمعیت آمریکا را تشکیل میدهد. منظور این نیست که ۲۰ درصد جمعیت آمریکا زمانی در طول زندگی شان دچار این سه نوع افسردگی میشوند بلکه واقعیت این است که از هر پنج نفر دوستان، اعضای خانواده و همکاران ما هم اکنون یک نفر دچار آن است.
همراه با ویژگیهای مختلط:
حداقل سه مورد از نشانههای مانیک/هیپومانیک زیر تقریباً هر روز در طول اکثر روزهای دوره افسردگی اساسی وجود دارند:
- خلق بالا، گشاده.
- عزت نفس کاذب یا بزرگ منشی.
- پرحرف تر از معمول یا تحت فشار برای ادامه دادن صحبت.
- پرش افکار یا تجربه ذهنی که افکار شتابان هستند.
- افزایش انرژی یا فعالیت هدفمند (خواه اجتماعی، در محل کار یا مدرسه یا جنسی).
- مشغولیت زیاد یا افراطی در فعالیتهایی که توان بالایی برای پیامدهای ناراحت کننده دارند (مثل پرداختن به ولخرجی در خرید مهارنشده، بی احتیاطی جنسی، سرمایه گذاری های احمقانه).
- کاهش نیاز به خواب (با وجود خوابیدن کمتر از معمول، احساس استراحت میکند؛ با بی خوابی تفاوت دارد).
نشانههای مختلط توسط دیگران مشاهده هستند و انحراف از رفتار معمول فرد را نشان میدهند.
در مورد افرادی که نشانههای آنها ملاکهای کامل را برای مانی یا هیپومانی برآورده میکنند، تشخیص باید اختلال دوقطبی نوع I یا نوع II باشد.
نشانههای مختلط ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد نیستند (مثل سوءمصرف مواد مخدر، دارو یا درمان دیگر).
توجه: معلوم شده که ویژگی های مختلط مرتبط با دوره افسردگی اساسی، عامل خطر مهمی برای ایجاد اختلال دوقطبی نوع I و نوع II است. در نتیجه، اشاره کردن به وجود این شاخص برای برنامه ریزی درمان و نظارت کردن بر پاسخ به درمان، از لحاظ بالنی مفید است.
همراه با ویژگیهای مالیخولیایی:
یکی از موارد زیر در طول شدیدترین دوره کنونی وجود دارد:
فقدان لذت در تمام، یا تقریباً تمام فعالیتها.
فقدان واکنش پذیری به محرکهایی که معمولاً لذتبخش هستند
(وقتی اتفاق خوبی روی میدهد، به نظر نمی رسد احساس کند خیلی بهتر است، حتی موقتی).
سه (یا تعداد بیشتر) موارد زیر:
- ویژگی متمایز خلق افسرده که با اندوهگینی عمیق، ناامیدی، و /یا کج خلقی یا به اصطلاح خلق پوچ مشخص میشود.
- افسردگی که معمولاً هنگام صبح بدتر میشود.
- بیدارشدن صبح زود (یعنی، حداقل ۲ ساعت قبل از بیدارشدن معمول).
- سراسیمگی یا کندی روانشناختی-حرکتی محسوس.
- بی اشتهایی یا کاهش وزن قابل ملاحظه.
- احساس گناه بیش از حد یا نامناسب.
توجه: شاخص «همراه با ویژگیهای مالیخولیایی» در صورتی به کار میرود که این ویژگیها درشدیدترین مرحله دوره وجود داشته باشند.
فقدان تقریباً کامل توانایی برای لذت، نه فقط کاهش، وجود دارد. رهنمود برای ارزیابی فقدان واکنش پذیری خلق این است که حتی وقایع بسیار مطلوب با مسرور شدن خلق ارتباط ندارند.
خلق یا اصلاً مسرور نمیشود، یا فقط تا اندازهای مسرور میشود (مثلاً تا ۲۰ الی ۴۰ درصد هر بار فقط به مدت چند دقیقه). «ویژگی متمایز» خلق که مخصوص شاخص «همراه با ویژگیهای مالیخولیایی» است، از لحاظ کیفی متفاوت با خلقی است که در دوره افسردگی غیرمالیخولیایی تجربه میشود.
خلق افسرده که به صورت صرفاً شدیدتر، طولانی مدت تر توصیف شده یا بدون دلیل وجود دارد، از لحاظ کیفی، واضح محسوب نمیشود. تغییرات روانشناختی – حرکتی تقریباً همیشه وجود دارند و دیگران میتوانند آنها را مشاهده کنند.
ویژگیهای مالیخولیایی در فرد واحد، گرایش نسبتاً کمتری دارند که در دورهها تکرار شوند. آنها در بیماران بستری بیشتر از بیماران سرپایی شایع هستند؛ احتمال وقوع آنها در دوره های افسردگی خفیف کمتر از دوره های افسردگی اساسی شدیدتر است؛ و بیشتر احتمال دارد که در افراد مبتلا به ویژگیهای روان پریشی روی دهند.
همراه با ویژگیهای نامتعارف یا متناقض
این شاخص زمانی میتواند به کار برده شود که این ویژگیها در اکثر روزهای دوره افسردگی اساسی یا اختلال افسردگی مداوم کنونی یا اخیر غالب باشند.
- واکنش پذیری خلقی (یعنی، خلق در پاسخ به وقایعی یا بالقوه مثبت، مسرور میشود).
- دو (یا تعداد بیشتری) از موارد زیر:
- افزایش وزن یا افزایش اشتهای قابل ملاحظه.
- پرخوابی.
- فلج سربی (یعنی، احساس سنگینی، سربی در دستها یا پاها).
- الگوی بادوام حساسیت نسبت به طرد میان فردی ( به دورههای اختلال خلقی محدود نم شود) که به اختلال اجتماعی یا شغلی قابل ملاحظه منجر میشود.
توجه:«افسردگی نامتعارف» اهمیت تاریخی دارد (یعنی، نامتعارف در تناقض با جلوه های افسردگی کلاسیک سراسیمه، «درونزاد» که وقتی افسردگی به ندرت در محیطهای سرپایی تشخیص داده میشد و تقریباً هرگز در نوجوانان یا بزرگسالان جوانتر تشخیص داده نمیشد، رایج بود) و این روزها، آن گونه که این اصطلاح ممکن است به آن اشاره داشته باشد، بر جلوه بالینی نامعمول یا غیرعادی دلالت ندارد.
واکنش پذیری خلقی عبارت است از توانایی مسرور شدن به هنگامی که فرد با رویدادهای مثبت روبرو میشود (مثل دیدار فرزندان، ستایش های دیگران). اگر شرایط بیرونی مطلوب بمانند، ممکن است خلق حتی طولانی سرحال (نه غمگین) شود. افزایش اشتها میتواند با افزایش واضح در مصرف غذا یا افزایش وزن آشکار شود. پرخوابی میتواند مدت طولانی تر خواب شبانه یا چرت زدن روزانه را شامل شود که حداقل به ۱۰ ساعت خواب در روز میرسد ( یا حداقل ۲ ساعت بیشتر از زمانی که فرد افسرده نبوده است). فلج سربی به صورت احساس سنگینی یا سربی کردن معمولاً در دستها یا پاها تعریف شده است. این حس عموماً به مدت حداقل یک ساعت در روز وجود دارد، اما اغلب هر بار به مدت چند ساعت ادامه مییابد. برخلاف ویژگیهای نامتعارف دیگر، حساسیت بیمارگون نسبت به احساس طرد میان فردی، صفتی است که شروع زودهنگام دارد و در طول بخش عمدهای از زندگی بزرگسالی ادامه مییابد. حساسیت نسبت به طرد هم زمانی که فرد افسرده است و هم افسرده نیست روی میدهد، هرچند ممکن است در طول دورههای افسردگی تشدید شود.
همراه با ویژگیهای روانپریشی:
هذیانها و یا توهمات وجود دارند.
همراه با ویژگیهای روانپریشی همخوان با خلق: محتوای تمام هذیانها و توهمان با موضوعات معمول افسردگی بیکفایتی شخصی، احساس گناه، بیماری، مرگ، پوچانگاری، یا سزاوار تنبیه بودن هماهنگ است.
همراه با ویژگیهای روان پریشی ناهمخوان با خلق: محتوای هذیانها و توهمات، موضوعات معمول بی کفایتی شخصی، احساس گناه، بیماری، پوچ انگاری، یا سزاوار تنبه بودن را شامل نمیشود، یا محتوا آمیزهای از موضوعات ناهمخوان با خلق یا همخوان با خلق است.
همراه با کاتاتونی:
در صورتی که ویژگیهای کاتاتونیک در بخش عمدهای از دوره وجود داشته باشد، شاخص کاتاتونی میتواند در مورد دوره افسردگی به کار برده شود. به ملاکهای کاتاتونی مرتبط با اختلال روانشناختی در فصل «طیف اسکیزوفرنی و اختلالات روانپریشی دیگر» مراجعه کنید.
همراه با شروع پیش از زایمان
این شاخص میتواند در مورد دوره کنونی اعمال شود، یا اگر ملاکهای کامل در حال حاضر برای دوره افسردگی اساسی برآورده نشده باشند، در مورد جدیدترین دوره افسردگی اساسی، در صورتی که شروع نشانه های خلقی در مدت حاملگی یا ۴ هفته بعد از زایمان باشد، به کار برده شود.
توجه: دورههای خلقی میتوانند در مدت حاملگی یا پس از زایمان شروع شوند. گرچه برآوردها مطابق با دوره پیگیری بعد از زایمان تفاوت دارند، اما بین ۳ تا ۶ درصد زنان در مدت حاملگی یا در چند هفته یا چند ماه بعد از زایمان، شروع دوره افسردگی اساسی را تجربه خواهند کرد. پنجاه درصد دورههای افسردگی اساسی «پس از زایمان» عملاً قبل از زایمان شروع میشوند.
بنابراین، به این دورهها جمیعاً با عنوان دورههای پیش از زایمان اشاره شده است.
زنان مبتلا به دورههای افسردگی اساسی پیش از زایمان اغلب اضطراب شدید و حتی حملات وحشتزدگی دارند.
تحقیقات آیده نگر نشان دادهاند که نشانههای خلقی و اضطرابی در مدت حاملگی، به علاوه «غم مادری» خطر دوره افسردگی اساسی پس از زایمان را افزایش میدهند.
دوره های خلقی با شروع پیش از زایمان میتوانند با ویژگیهای روانپریشی یا بدون آنها وجود داشته باشند.
بچه کشی غالباً با دوره های روانپریشی پس از زایمان ارتباط دارد که با توهمات دستوری برای کشتن بچه یا هذیانهایی که روح بچه تسخیر شده است مشخص میشوند، اما نشانههای روانپریشی میتوانند در دورههای خلقی شدید پس از زایمان نیز بدون هذیانها یا توهمات خاص، روی دهند.
به نظر میرسد که دورههای خلقی (افسردگی اساسی یا مانیک) پس از زایمان همراه با ویژگیهای روانپریشی در ۱ مورد از ۵۰۰ تا ۱ مورد از ۱۰۰۰ زایمان روی میدهند و ممکن است در زنان دارای یک اولاد، شایعتر باشند. خطر دورههای پس از زایمان همراه با ویژگیهای روانپریشی در زنانی خیلی بالاست که به دوره های خلقی پیشین پس از زایمان مبتلا هستند، ولی در زنانی که سابقه قبلی اختلال افسردگی یا دوقطبی دارند (مخصوصاً اختلال دوقطبی نوع I) و آنهایی که سابقه خانوادگی اختلالات دوقطبی دارند نیز بالاست.
در صورتی که زن دوره پس از زایمان همراه با ویژگیهای روانپریشی داشته باشد، خطر عودکردن با هر زایمان بعدی، بین ۳۰ تا ۵۰ درصد است. دوره های پس از زایمان همراه با ویژگیهای روانپریشی داشته باشد، خطر عودکردن با هر زایمان بعدی، بین ۳۰ تا ۵۰ درصد است.
دوره های پس از زایمان باید از دلیریوم که در دوره پس از زایمان روی میدهد، که با سطح نوسان کننده آگاهی یا توجه مشخص میشود، متمایز شود.
دوره پس از زایمان از نظر میزان تغییرات عصبی-درونریز و سازگاریهای روانشناختی – اجتماعی، تأثیر بالقوه شیردادن با پستان بر برنامه ریزی درمان، و اشارات ضمنی بلندمدت سابقه اختلال خلقی پس از زایمان برای برنامه ریزی خانوادگی بعدی، منحصر به فرد است.
همراه با الگوی فصلی:
این شاخص در مورد اختلال افسردگی اساسی و عود کننده به کار میرود.
بین شروع دورههای افسردگی اساسی در اختلال افسردگی اساسی و زمان خاصی از سال( مثلاً در پاییز یا زمستان) رابطه زمانی وجود داشته باشد.
توجه: مواردی را که در آنها تأثیر واضح عوامل استرس زای روانشناختی – اجتماعی مرتبط با فصل وجود دارد منظور نکنید (مثل بیکار بودن منظم در هر زمستان).
بهبودهای کامل (یا تغییر از افسردگی اساسی به مانی یا هیپومانی) نیز در زمان بخصوصی از سال روی میدهند (مثلاً افسردگی در بهار ناپدید میشود).
در ۲ سال گذشته، دو دوره افسردگی اساسی روی دادهاند که روابط زمانی فصلی را که در فوق شرح داده شد، نشان دادهاند و در طول همین دوره، هیچ دوره افسردگی اساسی غیرفصلی روی نداده است.
تعداد دورههای افسردگی اساسی فصلی (به صورتی که در فوق شرح داده شد) به طور قابل ملاحظهای از دورههای افسردگی اساسی غیرفصلی که ممکن است در طول زندگی فرد روی داده باشند، بیشتر است.
توجه: شاخص «همراه با الگوی فصلی» میتواند در مورد الگوی دورهای افسردگی اساسی در اختلال افسردگی اساسی عودکننده به کار برده شود. ویژگی اصلی عبارت است از شروع و بهبود دورههای افسردگی اساسی در زمانهای بخصوصی از سال.
در اغلب موارد، این دورهها در پاییز یا زمستان شروع میشوند و در بهار بهبود مییابند. در موارد نادر، ممکن است دورههای افسردگی تابستانی مکرر وجود داشته باشند.
این الگوی شروع و بهبود دوره ها باید در طول حداقل دوره ۲ ساله روی داده باشند، بدون هرگونه دورههای غیرفصلی که در طول این دوره روی داده باشند.
به علاوه، تعداد دورههای افسردگی فصلی در طول زندگی فرد باید خیلی بیشتر از دورههای افسردگی غیرفصلی باشد.
این شاخص در مورد موقعیتهایی که در آنها این الگو با عوامل استرس زای روانشناختی – اجتماعی مرتبط با فصل بهتر توجیه میشوند، کاربرد ندارد (مثل بیکاری فصلی یا برنامه تحصیلی). دورههای افسردگی اساسی که به صورت الگوی فصلی روی میدهند اغلب با انرژی برجسته، پرخوابی، پرخوری، افزایش وزن و اشتیاق به کربوهیدراتها مشخص میشوند.
معلوم نیست که آیا الگوی فصلی به احتمال بیشتر در اختلال افسردگی اساسی یا اختلالات دوقطبی عودکننده است. با این حال، در محدوده گروه اختلالات دوقطبی، به نظر میرسد که الگوی فصلی به احتمال بیشتری در اختلال دوقطبی نوع II باشد تا اختلال دوقطبی نوع I. در برخی افراد، شروع دورههای مانیک یا هیپومانیک نیز ممکن است با فصل خاصی ارتباط داشته باشد.
به نظر میرسد که میزان شیوع الگوی فصلی از نوع زمستانی مطابق با عرض جغرافیایی، سن، و جنسیت، تفاوت داشته باشد. میزان شیوع با عرضهای جغرافیایی بالاتر افزایش مییابد.
سن نیز پیش بین نیرومند فصلی بودن است؛ به طوری که افراد جوانتر بیشتر در معرض خطر دورههای افسردگی زمستانی هستند.
منبع:
- راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانشناختی ویرایش ۵, DSM-۵
- خلاصۀ روان پزشکی کاپلان و سادوک بر اساس DSM-5