اختلال شخصیت ضد اجتماعی عبارت است از ناتوانی از تن دادن به هنجارهای اجتماعی به طوری که جنبه های متعددی از رفتار فرد در نوجوانی و بزرگسالی تحت تاثیر این ناتوانی قرار گرفته باشد.
در ادامه با کلینیک اعصاب و روان هیربد همراه باشید.
بی اعتنایی و تجاوز به حقوق دیگران از ویژگی‌های اصلی این اختلال می‌باشد.
مشخصه این اختلال، اعمال مداوم ضد اجتماعی یا خلاف قانون است، اما این اختلال مترادف با بزهکاری (crimminality) نیست.
همه گیر شناسی
میزان شیوع دوازده دوازده ماهه اختلال شخصیت ضداجتماعی بین 0/2 تا 3 درصد است.
این اختلال بیشتر در نواحی فقیرنشین شهری و در جمعیت غیرثابت این نواحی شیوع دارد.
بالاترین شیوع این اختلال شخصیت ضداجتماعی در شدیدترین نمونه های مردان دچار اختلال مصرف الکل (بیش از 70 درصد) و جمعیت زندانیان (75 درصد) یافت شده است.
این اختلال در مردان به مراتب شایع تر از زنان است.
پسربچه هایی که مبتلا به این اختلال هستند خانواده هایی بزرگتر از دختربچه های مبتلا به این اختلال داشته اند.
این اختلال پیش از پانزده سالگی شروع می شود.
دختربچه ها معمولاً پیش از رسیدن به سن بلوغ و پسربچه ها حتی از این هم زودتر علایمی دارند.
این اختلال الگویی خانوادگی دارد، به طوری که شیوعش در بستگان درجه اول مردان مبتلا به این اختلال، پنج برابر افراد گروه شاهد ( کنترل) است.
تشخیص
حتی مجرب ترین بالینگران هم فریب این گونه بیماران را خورده اند.
در مصاحبه ممکن است خوددار و آرام و قابل اعتماد به نظر برسند، اما در پس این نمای ظاهری ( یا به اصطلاح نقاب فرزانگی)، تنش، خصومت، تحریک پذیری و خشم پنهان شده است.
ممکن است برای آن که این اختلال تشخیص داده شود، لازم باشد از مصاحبه پرفشار استفاده شود، یعنی به خاطر تناقض هایی که بیمار در شرح حال ارائه داده، به شدت با وی مقابله شود.
در عملیات تشخیصی، معاینه کامل عصبی را باید گنجاند.
از آنجا که در این بیماران اغلب نتایج غیرطبیعی در EEG و نشانه های ظریف عصبی دیده می شود که وجود صدمه ظریف مغزی را در کودک مطرح می کند، می توان از این یافته ها برای تایید حدس بالینی خود کمک گرفت.
خصایص بالینی
بیماران دچار اختلال شخصیت ضد اجتماعی اغلب ظاهری طبیعی و حتی گرم و دوست داشتنی دارند.
اما در سابقه آنها مختل بودن حوزه‌های بسیاری از کارکردهای زندگیشان دیده می شود.
دروغگویی، فرار از مدرسه (truancy)، فرار از خانه، دزدی، دعوا، سوء مصرف مواد، و اعمال غیر قانونی، تجاربی است که این گونه بیماران نوعاً از ابتدای کودکیشان داشته‌اند.
بیماران دچار اختلال شخصیت ضد اجتماعی، بالینگران جنس مخالف خود را اغلب تحت تأثیر جنبه‌های مبالغه آمیز و اغواگرانه شخصیت خود قرار می‌دهند، اما به چشم بالینگران جنس موافقشان ممکن است افرادی فریبکار و پرتوقع جلوه کنند.
بیماران مبتلا به اختلال شخصیت ضداجتماعی هیچ گونه افسردگی یا اضطرابی از خود نشان نمی دهند و این مغایرتی واضح با وضعیت آن ها دارد، هرچند تهدید به خودکشی و اشتغال ذهنی مربوط به مسائل جسمی در آن ها شایع است.
توضیحاتی که آن ها خود در مورد رفتار ضداجتماعیشان می دهند، چنان است که گویی رفتار مذکور از سر بی فکری و بی توجهی انجام شده است.
با این حال در محتوای ذهنی بیمار هیچ گونه هذیان یا علامت دیگری از تفکر غیرمنطقی دیده نمی شود.
حتی آن ها اکثر اوقات از حس واقعیت سنجی بسیار بالایی برخوردارند و اغلب ناظر را تحت تاثیر هوش کلامی خوبی که دارند قرار می دهند.
افراد معروف به کلاهبردار (con men) نمونه های خوبی از بیماران مبتلا به اختلال شخصیت ضد اجتماعی هستند.
آن ها بسیار فریبکارند و اغلب با زبانی چرب و نرم قاپ دیگران را می دزدند و آنها را به دام مشارکت در طرحهای خود می اندازند؛ طرح هایی که شامل راه هایی ساده برای پولدار شدن یا کسب شهرت یا بدنامی است و نهایتاً ممکن است فرد را به ورطه فساد مالی، رسوایی اجتماعی، یا هر دو بکشند.
بیماران مبتلا به اختلال شخصیت ضداجتماعی هیچ وقت راست نمی گویند و هرگز نمی شود به آن ها اعتماد کرد که وظیفه ای را درست انجام دهند یا اساساً به هیچ یک از ملاک های متعارف اخلاق پایبند باشند.
لاابالی گری جنسی، همسر آزاری، کودک آزاری و رانندگی در حین مستی اتفاقاتی شایع در زندگی این گونه بیماران است و چیزی که خیلی مشهود است، این است که آن ها هیچ وقت از کارهای خود پشیمان نمی شوند، یعنی انگار که اصلاً وجدان ندارند.
نمونه رفتارهای ضد اجتماعی
۱ – فرد با پیش نگرفتن رفتارهای قانونی، هنجارهای اجتماعی را رعایت نمی‌کند و این موضوع را تکرار ارتکاب اعمال مجرمانه‌ای که به دستگیری او منجر می‌شوند نشان می‌دهد.
۲- مکار و فریبکار است و این موضوع را دروغگویی‌های مکرر، استفاده از نام‌های مستعار یا کلاهبرداری از دیگران به منظور سودجوئی شخصی یا لذت بردن نشان می‌دهند.
۳- فرد بدون فکر و بلافاصله بر اساس امیال ناگهانی خود عمل می‌کند یا نمی‌تواند از پیش برنامه ریزی کند.
۴- زود رنج، زود خشم و تحریک پذیر یا پرخاشگر است. و این موضوع را تکرار دعواها یا تهاجم‌های فیزیکی نشان می‌دهند.
۵- با کارهای خطرناکی که انجام می‌دهد، ایمنی خود یا دیگران را رعایت نمی‌کند.
۶- تقریباً در همه امور بی مسئولیت است و این موضوع را تکرار قانون شکنی‌ها در محل کار یا رعایت نکردن مسئولیت‌های مالی نشان می‌دهند.
۷- پشیمانی و عذاب وجدان ندارد و این موضوع را بی تفاوتی او نسبت به ناراحت کردن دیگران، بدرفتاری با آنها یا دزدیدن اموال آنها یا تلاش برای توجیه این اعمال، نشان می‌دهند.
ملاک های تشخیصی DSM-5 در مورد اختلال شخصیت ضداجتماعی
A. الگوی نافذی از بی اعتمادی و نقض حقوق دیگران که از 15 سالگی آغاز شده و با سه مورد ( یا بیشتر) از موارد زیر مشخص می شود:
1. عدم رعایت هنجارهای اجتماعی در زمینه فعالیت های قانونمنند که به صورت ارتکاب مکرر اعمالی مشخص می شود که زمینه ساز بازداشت آنها می گردد.
2. فریب کاری، که با دروغگویی مکرر، کاربرد اسامی مستعار و کلاهبرداری از دیگران جهت دستیابی به منفعت یا لذت شخصی، مشخص می شود.
3. تکانشگری یا ناتوانی در برنامه ریزی قبلی
4. تحریک پذیری و پرخاشگری که با درگیری ها و جدال های جسمی مشخص می شود.
بی احتیاطی نسبت به سلامتی و ایمنی خود و دیگران.
5. بی مسئولیتی مستمر، که با ناتوانی مکرر در حفظ یک شغل ثابت یا پرداخت تعهدات مالی مشخص می شود.
6. فقدان پشیمانی، که با بی تفاوتی یا دلیل تراشی برای صدمه، بدرفتاری یا دزدی از دیگری مشخص می شود.
B. فرد بایستی حداقل 18 ساله باشد.
C. شواهدی از شروع اختلال سلوک قبل از 15 سالگی وجود داشته باشد.
D. بروز رفتار ضداجتماعی منحصر به سیر اسکیزوفرنیا یا اختلال دوقطبی نباشد.
تشخیص افتراقی
اختلال شخصیت ضداجتماعی را به این صورت می توان از رفتار بزهکارانه افتراق داد که اولی بسیاری از حوزه های زندگی فرد را درگیر می کند و اگر تنها تظاهر وضعیت کسی، رفتار ضد اجتماعی باشد، باید او را طبق DSM-5 به عنوان دچار رفتار بزهکارانه بدون اختلال شخصیت ضد اجتماعی طبقه بندی نمود.
اگر رفتار ضداجتماعی و سوء مصرف مواد، هر دو از کودکی شروع شده باشند و تا بزرگسالی هم ادامه یافته باشند، هر دو تشخیص را باید مطرح ساخت؛ اما اگر رفتار ضداجتماعی بیمار به وضوح ناشی از اختلال پیش مرضی دیگری مثل سوء مصرف الکل یا سایر مواد باشد، مطرح ساختن اختلال شخصیت ضداجتماعی به عنوان تشخیص موجه نیست.
بالینگر وقتی که دارد تشخیص اختلال شخصیت ضداجتماعی را مطرح می کند، اثر وضعیت ضداجتماعی – اقتصادی بیمار، زمینه فرهنگیش و جنسیتش را نیز بر تظاهرات آن باید مورد توجه قرار داده باشد.
وانگهی، تا زمانی که کم توانی ذهنی (MR)، اسکیزوفرنی یا مانیا بتوانند علائم را توجیه کنند، مطرح کردن تشخیص اختلال شخصیت ضداجتماعی مجاز و موجه نیست.
سیر و پیش آگهی
پیش آگهی این اختلال، متغیر است. بسیاری از این بیماران اختلال جسمانی سازی (somatization) و شکایات متعدد جسمی هم دارند.
اختلالات افسردگی، اختلالات مرتبط با مصرف الکل و سوء مصرف سایر مواد نیز در اینها شایع است.
درمان
روان درمانی
بیمار دچار اختلال شخصیت ضد اجتماعی اگر در جای ثابتی نگهداری شود (مثلاً در بیمارستان بستری شود)، اغلب به روان درمانی تن می‌دهد و اگر خود را در میان عده‌ای مثل خودش بیاید، بی انگیزگی‌اش برای تغییر هم از بین می‌رود.
شاید از همین روست که گروه‌های خودیاری در تخفیف این اختلال، مفیدتر از زندان بوده‌اند.
برای آنکه درمان را بتوان آغاز کرد، نخست لازم است محدودیت‌هایی سفت و سخت وضع شود.
درمانگر موظف است برای مقابله با خودزنیهای بیمار راهی بیابد.
همچنین برای آنکه بتواند بر ترس این گونه بیماران از صمیمیت فائق آید، نباید اجازه دهد که بیمار پا از دایره برخوردهای شریف انسانی فراتر بگذارد.
برای این کار وظیفه دشواری بر عهده درمانگر است: او باید کنترل بیمار را از مجازات وی تفکیک کند و نیز کمک و مقابله را از منفرد سازی (isolation) و عقوبت وی جدا سازد.
دارو درمانی
برای مقابله با علایم ناتوان کننده‌ای مثل اضطراب، خشم، و افسردگی، از درمان دارویی استفاده می‌کنند، اما از آنجا که این بیماران اغلب دچار سوء مصرف مواد نیز هستند، دارو را باید حساب شده مصرف کرد.
اگر بیمار، شواهدی از اختلال کم توجهی / بیش فعالی (ADHD) نیز از خود نشان دهد، محرک‌های روانشناختی از قبیل متیل فنیدیت (ریتالین) ممکن است برایش مفید واقع شوند.
کوشش‌هایی هم شده که سوخت و ساز کاتکولامین‌ها را با دارو تغییر دهند و رفتارهای تکانشی (impulsive) را با داروهای ضد تشنج (مثل کاربامازپین و والپرات) مهار کنند، به ویژه وقتی که در EEG امواج غیر طبیعی دیده می‌شود.
آنتاگونیست‌های گیرنده بتا آدرنرژیک به منظور کاهش پرخاشگری به کار رفته‌اند.
منبع:
- راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانشناختی ویرایش ۵, DSM-۵
- خلاصۀ روان پزشکی کاپلان و سادوک بر اساس DSM-5
